福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

MR室 陳建華 段青 薛蘊菁 孫斌

3.0T磁共振成像對肝門部膽管癌的診斷價值

福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院

MR室 陳建華 段青 薛蘊菁 孫斌

目的 評價3.0T磁共振成像在肝門部膽管癌疾病中的診斷價值及其優(yōu)勢。方法收集26例經(jīng)手術(shù)和病理證實的肝門部膽管癌患者的3.0T磁共振的常規(guī)MRI、MRCP圖像及B超診斷，其中12例行3D-VIBE動態(tài)增強，10例同期行CT檢查，并與病理結(jié)果對比,比較它們的診斷價值。結(jié)果常規(guī)MRI結(jié)合MRCP對本組病例的定位準(zhǔn)確率為100%，定性準(zhǔn)確率為92.3%，超聲的定位準(zhǔn)確率92.3%，定性準(zhǔn)確率65.4%，兩者對病灶定性的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；12例3D-VIBE動態(tài)增強比MR平掃多發(fā)現(xiàn)小病灶3例，定性診斷更加可靠；10例CT掃描2例誤診，MR檢查均定性正確。結(jié)論3.0T MR平掃及MRCP對肝門部膽管癌診斷及分型具有重要價值，高于同期B超、CT診斷價值；結(jié)合3D-VIBE序列動態(tài)增強掃描則能清楚顯示動脈期，門靜脈期及實質(zhì)期等各個時相，不但有利于小病灶的發(fā)現(xiàn)，還能提供病灶的血供情況，為臨床提供更高價值的影像信息。

磁共振成像；肝門部膽管癌；磁共振胰膽管造影；3D-VIBE序列

肝門部膽管癌是常見的膽道腫瘤，由于其特殊的解剖位置和毗鄰關(guān)系，臨床診斷和治療均有一定難度。目前外科根治性切除仍然是首選的治療方式，但多數(shù)患者在出現(xiàn)臨床癥狀就診時已處于中晚期［1］，失去了根治性切除的機會，因此盡早發(fā)現(xiàn)病灶、明確病灶范圍和判斷病灶性質(zhì)是臨床及影像學(xué)致力解決的重要課題。筆者收集26例肝門部膽管癌患者的3.0T磁共振的MRI平掃、MRCP、3D-VIBE增強圖像資料及同期B超、CT資料進行對比分析，旨在探討3.0T磁共振成像對肝門部膽管癌的診斷價值及優(yōu)勢。

材料和方法

1.一般資料 收集我院自2007年10月至2009年8月經(jīng)手術(shù)和病理證實的26例肝門部膽管癌患者的MRI、MRCP圖像資料、B超及CT診斷結(jié)果及臨床資料，其中，男18例，女8例，年齡35～74歲，平均56.8歲。臨床表現(xiàn)為皮膚、鞏膜黃染和(或)尿黃18例，上腹部隱痛或脹痛不適13例，其它臨床表現(xiàn)為嘔吐、皮膚搔癢、陶土色大便、低熱、消瘦等癥狀，病程3天－2月不等。

2. MRI、MRCP掃描方法及成像參數(shù) 檢查前禁水4小時，掃描5分鐘前口服含3-4mlGd-DTPA溶液250-300ml，采用德國SIEMENS公司生產(chǎn)的3.0T Magnetom Trio Tim超導(dǎo)磁共振成像儀。體部陣列線圈，取頭先進的仰臥位。所有病例均先行T2WI和T1WI平掃，然后進行MRCP掃描。以上三個序列均采用呼吸門控技術(shù)。為提高圖像質(zhì)量，MRCP掃描時常規(guī)采用流動補償、脂肪抑制技術(shù)。原始圖像行冠狀位最大信號強度投影(MIP)重建、旋轉(zhuǎn)，重建后得到20幅圖像。12例增強掃描采用3D-VIBE序列，對比劑用馬根維顯，劑量0.1-0.2 mmol/ kg 體重，經(jīng)肘靜脈高壓注射(速率2ml/s)。注藥前先利用3D-VIBE序列平掃一次，以便觀察病灶的VIBE序列平掃情況并檢查患者的屏氣情況。經(jīng)高壓注射器注射對比劑后15－18s啟動掃描，分別獲得動脈期、門脈期、平衡期等多期圖像。掃描序列及參數(shù)見表1。

3.結(jié)果判斷 由兩位高年資MR診斷醫(yī)師進行雙盲法閱片，共同對26例肝門部膽管癌患者的影像學(xué)資料在T1WI，T2WI，MRCP圖像資料進行觀察,同時觀察病灶在3D-VIBE快速動態(tài)增強掃描各期的強化特點及規(guī)律，并取得一致意見。同時以國際通用改良的Bismuth分型法為依據(jù),I型病變只位于肝總管上段,分叉部未受累;Ⅱ型累及分叉部;Ⅲ型累及右側(cè)肝管或左側(cè)肝管;Ⅳ型雙側(cè)肝管二級分支同時受累，對26例進行分型。

4.統(tǒng)計學(xué)分析 統(tǒng)計學(xué)處理使用SPSS13．0統(tǒng)計學(xué)軟件，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算MRI平掃結(jié)合MRCP及B超對病灶的定位及定性檢出率，采用確切概率法分析其定位、定性準(zhǔn)確率的差異是否具顯著性差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 掃描序列及參數(shù)

結(jié) 果

1.26例病人全部成功地進行了常規(guī)MRI及MRCP檢查，12例進行3D-VIBE序列動態(tài)增強掃描，均獲得理想的圖像。(1)26例肝門區(qū)膽管癌，18例顯示肝門區(qū)軟組織腫塊，位于左肝管3例，右肝管2例，肝總管4例，左右肝管匯合處9例，另8例未見明確軟組織腫塊。軟組織腫塊T1WI呈略低信號16例（圖1），2例呈等信號，T2WI呈略高信號15例（圖2），呈等信號3例。其中行3D-VIBE掃描者10例增強后可見軟組織腫塊影，均表現(xiàn)為動脈期強化不明顯，靜脈期及平衡期逐漸呈中度強化，表現(xiàn)為延遲強化（圖3-5）。2例僅表現(xiàn)為膽管壁增厚，強化形式亦為延遲強化。其它表現(xiàn)有門靜脈受侵3例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，肝葉萎縮2例。(2)26例肝門區(qū)膽管癌均表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不同程度擴張，其中肝內(nèi)膽管輕度擴張3例，中度擴張17例，重度擴張6例。肝內(nèi)膽管擴張大多表現(xiàn)為“軟藤征”，狹窄截斷處肝門區(qū)膽管局部狹窄、中斷、充盈缺損（圖6）。膽總管顯示正常21例。膽囊13例顯示萎縮。MRCP三維重建圖8例膽囊未見明顯顯影，1例顯示膽囊增大。按腫瘤侵犯肝門部膽管的范圍進行分型，I型3例，II型5例，IIIa型4，IIIb型6例，IV型8例。

2.26例病例MRI平掃聯(lián)合MRCP準(zhǔn)確率為：定位準(zhǔn)確率為100%，定性準(zhǔn)確率為92.3%；B超定位準(zhǔn)確率92.3%，定性準(zhǔn)確率65.4%。應(yīng)用四格表確切概率法統(tǒng)計分析，兩者定位準(zhǔn)確率P=0.49, P >0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義；定性準(zhǔn)確率P =0.038，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，MRI平掃聯(lián)合MRCP在膽管癌的定位診斷與B超無明顯差別，但在定性診斷準(zhǔn)確率方面MRI平掃聯(lián)合MRCP與B超差異有統(tǒng)計學(xué)意義，MRI平掃聯(lián)合MRCP優(yōu)于B超。

討 論

1.肝門部膽管癌(hilarcholangiocracinoma，HC)又稱高位膽管癌或近端膽管癌，占膽管癌的50%以上，肝門部是膽管癌的最好發(fā)部位，主要侵犯肝總管及其分叉部的左右肝管，誤診率高，是外科治療上的難題[2]，該處有重要的入肝血管，故肝門部膽管癌切除是腹部外科困難的手術(shù)之一，通過影像學(xué)檢查做出早期診斷，對術(shù)前評估其可切除性及治療方案的選擇都具有重要意義。近年來，隨著MR多序列、多參數(shù)、多方位掃描，能更細致直觀反映肝門部結(jié)構(gòu)，而且MR對膽汁信號敏感，組織分辨率高，可清晰顯示膽管內(nèi)外的變化，較其他方法有明顯的優(yōu)勢。(1)3.0T磁共振儀屬于超高場強磁共振儀，同1.5T磁共振儀相比，在腹部MRI有顯著的優(yōu)越性：提高了質(zhì)子磁化率，增加了圖像的信噪比（SNR）；在保證信噪比的前提下，可以加快成像速度，縮短掃描時間；同時應(yīng)用呼吸門控技術(shù)、流動補償、脂肪抑制技術(shù)能大大減少偽影，可獲得更高分辨率的圖像，在胰膽管疾病的診斷具有重要價值。(2)本組18例腫塊型肝門部膽管癌在平掃T1WI、T2WI上均被檢出，大多表現(xiàn)為T1WI稍低信號，T2WI稍高信號。但顯示膽管擴張方面缺乏立體感和整體性。磁共振胰膽管造影(magnetic resonanced cholangiopancreatography，MRCP)［3］是臨床常用的磁共振水成像技術(shù)之一，其基本原理是利用重T2加權(quán)脈沖序列來顯示具有非常長T2弛豫時間組織結(jié)構(gòu)的技術(shù)，能顯示胰管、膽樹的連續(xù)的三維立體圖像。本組病例MRCP大多顯示肝門部梗阻端突然中斷或錐狀狹窄，個別病例可表現(xiàn)為充盈缺損。梗阻上方膽管多明顯擴張，“軟藤征”為其典型表現(xiàn)。本組病例肝門部膽管癌的膽囊往往縮小，乃至萎縮，而膽總管不擴張，具有一定診斷意義。1例病例膽囊擴大，考慮為腫塊累及膽囊管或局部淋巴結(jié)腫大壓迫膽囊管所致，且可見到膽囊管受壓移位，變窄的征象。我們認為應(yīng)用MRCP提供的梗阻水平和顯示的特征基本可達到診斷與鑒別診斷的目的。這與文獻[4]報道MRCP能清晰顯示HC的部位及范圍，尤其三維重建后可顯示梗阻上下兩端的膽道情況，對確定分型、診斷有較高的價值，有替代PTC和ERCP之趨勢相符。MRCP已經(jīng)成為胰膽系疾病，特別是梗阻性黃疸診斷與鑒別診斷的重要手段［5］。(3)按改良 Bismuth-Corlette分類法估價腫瘤侵犯膽管的范圍，26例中有23例與手術(shù)后外科所見相符，符合率達88.5%。這與 Hanninen EL［6］報道相符。利用MRI顯示腫瘤侵犯膽管的實體部分及周圍肝實質(zhì)，同時結(jié)合MRCP觀察膽管受累后管腔狹窄中斷的形態(tài)和近端膽管繼發(fā)擴張改變，對膽管侵犯范圍的評估有效可靠，基本滿足外科術(shù)前評估的需要。(4)三維容積內(nèi)插屏氣檢查(three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3DVIBE)序列動態(tài)增強掃描采用超短的TR、TE和較小角度的射頻脈沖，在快速靜脈團注造影劑后，行快速擾相梯度回波序列多時相屏氣掃描，分別取得不同時相病變的強化特征，可以動態(tài)觀察臟器和病灶的血供情況，從而有利于病灶的檢出以及良惡性病變的鑒別診斷。本組12例3D-VIBE掃描，動脈期均未見明顯強化，門脈期及延遲期表現(xiàn)為中等度強化，且強化不均，大于2.0CM者表現(xiàn)為周邊強化較明顯。說明腫瘤主要由門脈供血，其強化形式與腫瘤內(nèi)纖維組織豐富有關(guān)［7］。通過動態(tài)增強掃描，本組病例多發(fā)現(xiàn)小病灶3例，同時對平掃發(fā)現(xiàn)的病灶的大小和累及范圍也進一步明確。對部分不能肯定的病例可以通過繪制肝門型膽管癌和正常肝實質(zhì)的時間信號強度曲線，如發(fā)現(xiàn)膽管癌較正常肝實質(zhì)早期強化較晚，門脈期強化明顯，隨時間延遲對比劑退出也較正常肝實質(zhì)緩慢，則可進一步證實為肝門部膽管癌。在3D-VIBE圖像上，本組增強病例8例可見到腫塊周圍膽管呈典型的“筆尖樣”變細并僵硬。本組病例3D-VIBE掃描發(fā)現(xiàn)三例門脈侵犯，均得到外科手術(shù)的證實，表現(xiàn)為門脈管浸潤、縮窄或錐狀閉塞，這與肝細胞癌的門靜脈侵蝕和癌栓不同，是肝門部膽管癌診斷與鑒別診斷的重要依據(jù)之一。動態(tài)增強掃描能較好的反映腫瘤的血流動力學(xué)信息，其在肝門部膽管癌診斷中的重要作用已經(jīng)成為共識［8,9］。

2.本組B超檢查報告結(jié)果，26例中定位準(zhǔn)確率92.3%，定性準(zhǔn)確率65.4%。B超對發(fā)現(xiàn)病變的檢出率尚可，但B超的定性診斷準(zhǔn)確率較低［10］，不能滿足臨床術(shù)前診斷的需要。10例同期行螺旋CT掃描患者對腫塊型均能很好顯示，對病灶周圍能有很好的顯示，CT平掃為稍低或等密度團塊影，邊界欠清。比較CT、MRI對腫塊的顯示能力發(fā)現(xiàn)，CT呈等密度的病灶在MRI T2WI上往往呈稍高信號，因此就平掃而言，MRI對顯示腫塊型肝門部膽管癌較CT優(yōu)越。4例為浸潤型肝門部膽管癌，CT發(fā)現(xiàn)2例，MR檢查4例均被檢出，MR通過平掃MRI、MRCP、3D-VIBE掃描，能獲得大量有價值的信息，能三維顯示胰膽管樹，明確梗阻部分、梗阻端形態(tài)，通過3D-VIBE動態(tài)增強掃描，明確病變的血供，范圍及與周圍組織的關(guān)系。同時CT對病變管腔內(nèi)的情況、膽管病變部位胰膽管的形態(tài)描述不滿意，對胰膽管的顯示缺乏整體觀和立體感，而這些正是磁共振成像的部分優(yōu)勢所在。

3.肝門部其它疾病的診斷與鑒別診斷：（1）膽道結(jié)石：典型表現(xiàn)為T1WI、T2WI表現(xiàn)為低信號，MRCP上表現(xiàn)為膽道內(nèi)無信號區(qū)，增強后不強化。（2）膽管炎：肝門部無腫塊影，MRCP亦可見膽管擴張或狹窄，但周圍膽管擴張不明顯。（3）膽管轉(zhuǎn)移癌：可與原發(fā)肝門部膽管癌的表現(xiàn)類似，鑒別有時需找到原發(fā)灶或結(jié)合臨床病史。

4.磁共振綜合影像診斷肝門部膽管癌與B超、CT比有明顯優(yōu)勢，但仍存在的不足之處如MR檢查只能作診斷，不能直接觀察乳頭，不能作介入治療；腹腔內(nèi)金屬異物影響成影像等。

總之，MR平掃及MRCP對肝門部膽管癌診斷及分型具有重要價值，高于同期B超、CT診斷價值，如同時行 3D-VIBE序列動態(tài)增強掃描則不但能清楚顯示動脈期，門靜脈期及實質(zhì)期等各個時相。而且有利于早期小病灶的檢出和定性，有助于腫瘤的分期及治療方案的制定，對診斷和鑒別診斷肝門部膽管癌有重要價值。

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Diagnostic Value of Magnetic Resonance Imaging for the Hilar Cholangiocarcinoma at 3.0T MRI

CHEN Jian-hua ,DUAN Qing, XUE Yun-jing, et al. Department of medical imaging，Union Hospital，F(xiàn)ujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

ObjectiveTo evaluate the clinic value and advantage of magnetic resonance imaging in the diagnosis of Hilar Cholangiocarcinoma at 3.0T MR.MethodsTo collect 26 cases 3.0T MRI and MRCP imaging data and Ultrasound diagonosis of hilar cholangiocarcinoma confirmed by clinical surgery and pathology, 12 of them had 3DVIBE dynamic contrast-enhanced scanning, 10 conventional CT examination, compared with the pathological results so as to compare the clinic value of them.ResultsThe accuracy of plain MR scan combined with MRCP for evaluating the sites and the causes were 100% and 92.3% respectively，whereas ultrasound 92.3% and 65.4% respectively,it is statistical significantly different in qualitative accuracy(P<0.05). 12 cases of 3DVIBE dynamic contrast-enhanced MRI found 3 lesions more than plain MR scan; 2 cases of misdiagnosis in 10 cases of CT scanning but MR examinations were qualitatively correct.Conclusion3.0T plain MR scan and MRCP is great clinical diagnostic value for hilar cholangiocarcinoma in diagnosis and classification,it has higher clinic value than Ultrasound diagonosis as well as CT examination, which combined with 3D-VIBE dynamic sequences can clearly demonstrate the arterial phase, the portal venous phase and parenchymal phase, It is not only useful to find small lesions which can not be found in plain scan，but also provide the blood supply of lesions and higher value for clinical imaging information.

magnetic resonance imaging; hilar cholangiocarcinoma magnetic resonan- ce cholangiopancreatography; three-dimensional volumetric interpolated breath-hold examination

R735.7;R445.2

A

（350001)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院MR室 段青

2009-10-19