蚌埠解放軍第123醫(yī)院

影像科 成明富 許美 周飛

遲發(fā)性肺挫傷的CT表現(xiàn)及其動態(tài)變化

蚌埠解放軍第123醫(yī)院

影像科 成明富 許美 周飛

目的 探討CT對遲發(fā)性肺挫傷的診斷意義及其動態(tài)表現(xiàn)，為臨床及時準(zhǔn)確治療提供可靠的診斷依據(jù)。方法分析150例遲發(fā)性肺挫傷的CT和臨床資料，對遲發(fā)性肺挫傷與發(fā)生時間、發(fā)生部位、與既往肺部疾病以及遲發(fā)性血胸的相關(guān)性進(jìn)行研究，對遲發(fā)性肺挫傷的CT表現(xiàn)及其動態(tài)變化等進(jìn)行分析。 結(jié)果 根據(jù)CT表現(xiàn)將遲發(fā)性肺挫傷分為：分支型51例：病灶沿支氣管分布,呈分支狀；粗大條索型40例：表現(xiàn)為肺外帶粗大條索狀高密度影，長短不一；絮帶型33例：挫傷病灶沿肺葉邊緣分布，表現(xiàn)為沿兩肺外帶絮帶狀高密度影；新月型26例：表現(xiàn)為下葉背部近胸膜下新月狀毛玻璃樣密度影，大都單側(cè)發(fā)生。遲發(fā)性肺挫傷大都于傷后24h后～48h內(nèi)發(fā)生，達(dá)62.00%（93/150），與傷后～24h內(nèi)以及48h后～72h內(nèi)比較差異有極顯著性意義（P＜0.0001）；大都發(fā)生在右肺，占64.97%（97/150），與發(fā)生在左肺比較，差異有極顯著性意義（P＜0.0001），發(fā)生在下葉的遲發(fā)性肺挫傷又比上葉明顯多見，差異也有極顯著性意義（P＜0.0001）。結(jié)論CT不僅能及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性肺挫傷，還可對發(fā)生的部位、性質(zhì)、損傷程度、并發(fā)癥以及預(yù)后等做出及時判定，為臨床及時準(zhǔn)確治療提供可靠的診斷依據(jù)；應(yīng)將傷后48h CT復(fù)查列為常規(guī)；遲發(fā)性肺挫傷不易完全吸收，易遺留肺纖維化及胸膜增厚、粘連。

肺挫傷，遲發(fā)性；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

胸部創(chuàng)傷在臨床急診中并不少見，以往胸片是診斷胸部創(chuàng)傷的主要方法［1］，隨著CT的普及，尤其是多排螺旋CT的臨床廣泛應(yīng)用，目前CT是發(fā)現(xiàn)和診斷肺挫傷的最佳影像學(xué)方法。對急性肺挫傷的CT表現(xiàn)文獻(xiàn)報道較多，而對遲發(fā)性肺挫傷尚無文獻(xiàn)報道。本文對150例遲發(fā)性肺挫傷CT表現(xiàn)及其動態(tài)變化進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.病例資料 收集我院2006.01～2009.06因胸部外傷后而發(fā)生遲發(fā)性肺挫傷資料完整患者共150例，其中男95例，女55例；年齡3－79歲；其中18歲以下者39例，18－45歲者76例，45歲以上者35例。致傷原因：車禍傷105例、塌方傷14例、炸傷6例、高空墜落傷6例、刀傷3例、擠壓傷16例；其中胸部閉合性創(chuàng)傷112例、開放性創(chuàng)傷38例；對沖傷12例。伴發(fā)遲發(fā)性血胸者共120例，其中男76例，女44例；年齡18－69歲；其中35歲以下者89例。既往患有慢阻肺41例、肺結(jié)核17例、肺氣腫11例、其它疾病7例。

2.影像學(xué)方法 所有患者胸部創(chuàng)傷后首次急診CT掃描陰性，于傷后24h～72h內(nèi)常規(guī)復(fù)查CT，部分病例根據(jù)病情隨時復(fù)查。CT掃描儀為GE Hispeed Fx/I螺旋CT機(jī)；掃描方法從膈頂部掃到肺尖；層厚10mm，螺距1.0－1.5，120kV，30mA。31例加做俯臥位CT掃描，有23例與仰臥位掃描診斷一致；17例加做薄層掃描，有11例擴(kuò)大了診斷信息；分別用肺窗、縱隔窗及骨窗進(jìn)行觀察，根據(jù)情況進(jìn)行攝片。所有病例均隨訪1m以上。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包，計(jì)數(shù)資料用Mann-Whitney和Kruskal Wallis檢驗(yàn)，P＜0.01，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為肺周邊部分支狀、絮帶狀、云絮狀或新月狀高密度影，境界模糊。根據(jù)CT表現(xiàn)分為：分支型51例：病灶沿支氣管分布,呈分支狀(圖1a、b)；粗大條索型40例：表現(xiàn)為肺外帶粗大條索狀高密度影，長短不一(圖2a、b)；條絮型33例：挫傷病灶沿肺葉邊緣分布，表現(xiàn)為沿兩肺外帶條絮狀高密度影(圖3a、b)；新月型26例：表現(xiàn)為下葉背部近胸膜下新月狀毛玻璃樣密度影，大都單側(cè)發(fā)生。其中發(fā)生在右肺97例，左肺53例；下葉116例、上葉20例（表1），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。

表1 遲發(fā)性肺挫傷與發(fā)生部位的相關(guān)性

2.CT動態(tài)觀察 傷后24h內(nèi)復(fù)查：發(fā)生遲發(fā)性肺挫傷37例；48h內(nèi)復(fù)查：發(fā)生遲發(fā)性肺挫傷93例，另復(fù)查的37例中挫傷有所吸收11例、病變范圍擴(kuò)大9例；72h內(nèi)復(fù)查：發(fā)生遲發(fā)性肺挫傷20例，另復(fù)查的130例中挫傷有所吸收68例、病變范圍擴(kuò)大29例。以傷后24h～48h內(nèi)發(fā)生率最高，達(dá)62%（表2），與其它時間段內(nèi)發(fā)生比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。1－2周復(fù)查完全吸收51例（圖3c），發(fā)生肺纖維化37例（圖1c）；3－4周復(fù)查共發(fā)生肺纖維化92例。

本組共伴發(fā)遲發(fā)性血胸120例，伴發(fā)率高達(dá)80.00%；血胸發(fā)生在單側(cè)30例、雙側(cè)90例；少量82例、中量33例、大量5例。CT大都表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)肋膈區(qū)淺弧狀或?qū)捇罡呙芏扔?，測其CT值為30－58Hu。動態(tài)復(fù)查：傷后24h內(nèi)復(fù)查發(fā)生遲發(fā)性血胸29例；48h內(nèi)復(fù)查：新增56例，另復(fù)查的29例中血胸量有所增加11例；72h內(nèi)復(fù)查：新增35例，另復(fù)查的85例中有血胸量有所增加31例（表3）。隨訪情況：1－2周完全吸收29例，發(fā)生胸膜增厚、粘連33例；3－4周僅41例完全吸收，其余79例均發(fā)生胸膜增厚、粘連。

討 論

肺挫傷是由于外力作用使肺實(shí)質(zhì)的微血管受損致肺泡內(nèi)發(fā)生滲出和出血的改變，可為單側(cè)或雙側(cè)，局灶性或多灶性、彌漫性分布［2］，一般于傷后30min～2h出現(xiàn)，且吸收較快［1］。近年來由于就醫(yī)條件改善，多數(shù)患者受傷后即就診，有初診資料可對比者增多，故遲發(fā)性肺挫傷發(fā)生率明顯上升。遲發(fā)性肺挫傷是指急性胸部創(chuàng)傷后首次CT檢查陰性，于傷后復(fù)查CT肺部出現(xiàn)肺挫傷CT表現(xiàn)。螺旋CT由于掃描速度快，一次屏氣就可完成整個胸部的掃描，不存在盲區(qū)，其分辨率高于X線10－20倍，因此CT是發(fā)現(xiàn)和診斷急性和遲發(fā)性肺挫傷的最佳影像方法。螺旋CT不僅能及時發(fā)現(xiàn)肺挫傷，還可對肺挫傷發(fā)生的部位、性質(zhì)、損傷程度、并發(fā)癥以及預(yù)后等做出及時判定，為臨床及時準(zhǔn)確治療提供可靠的診斷依據(jù)。本組資料顯示：遲發(fā)性肺挫傷大都于傷后24h～48h發(fā)生，達(dá)62.00%（93/150），明顯高于傷后～24h以及傷后48h～72h，差異有極顯著性意義（P＜0.0001）。

表2 遲發(fā)性肺挫傷與發(fā)生時間的相關(guān)性

表3 遲發(fā)性肺挫傷與遲發(fā)性血胸相關(guān)性(n=120)

從本組資料中可以看出，遲發(fā)性肺挫傷多數(shù)發(fā)生在受傷側(cè)，而對沖傷僅占8.00%。以車禍傷后發(fā)生遲發(fā)性肺挫傷最為多見，占70.00%，其次為擠壓傷，占10.67%；閉合性胸部創(chuàng)傷發(fā)生遲發(fā)性肺挫傷占74.67%。由此，可以看出遲發(fā)性肺挫傷大都發(fā)生于閉合性胸部創(chuàng)傷，尤其是車禍傷，應(yīng)將傷后CT復(fù)查列為常規(guī)。

遲發(fā)性肺挫傷大都發(fā)生在右肺，占64.97%（97/150），與發(fā)生在左肺比較，差異有極顯著性意義（P＜0.0001），可能與右側(cè)為優(yōu)勢部位有關(guān)；發(fā)生在下葉的遲發(fā)性肺挫傷又比上葉明顯多見，差異也有極顯著性意義（P＜0.0001），可能與下葉有肺韌帶等結(jié)構(gòu)固定、移動度小，下肺的血供又較稀少，外傷后快速減速的沖擊力及對沖力又受肋骨及椎體等遮擋，肺泡及毛細(xì)血管受損后血液等滲出物不易立即進(jìn)入到肺泡和肺間質(zhì)中引起肺挫傷。本組資料還顯示：患有肺部疾病患者胸部遭受創(chuàng)傷后如發(fā)生遲發(fā)性肺挫傷，一般發(fā)生在原有肺部疾病病灶旁，肺挫傷吸收較慢，一般不易完全吸收，易遺留肺纖維化。

遲發(fā)性肺挫傷CT主要表現(xiàn)為肺周邊部分支狀、絮帶狀、云絮狀或新月狀高密度影，境界模糊。筆者根據(jù)本組CT表現(xiàn)將遲發(fā)性肺挫傷分為：分支型、粗大條索型、絮帶型和新月型4種類型，其中以分支型最多見，占34.00%，其次為粗大條索型，占26.67%。文獻(xiàn)報道［3］，胸膜下條絮征是診斷肺挫傷的可靠CT征象，本組結(jié)果也證明胸膜下條絮征同樣也是診斷遲發(fā)性肺挫傷的可靠CT征象。有作者報道［4］發(fā)生在下葉背部的急性肺挫傷表現(xiàn)為新月狀模糊高密度影，與“肺血墜積效應(yīng)”不易鑒別，本組共有31例類似表現(xiàn)，筆者采取加做俯臥位掃描以及根據(jù)CT動態(tài)變化等進(jìn)行鑒別診斷，后者大都表現(xiàn)為雙側(cè)，變換體位掃描時消失。

文獻(xiàn)報道遲發(fā)性血胸發(fā)生率為12.5%～16.7%［5，6］，多發(fā)生在青壯年，常導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至死亡［7］，本組發(fā)生在35歲以下共89例，與文獻(xiàn)報道一致。遲發(fā)性血胸發(fā)生的原因一般為肺挫傷、胸壁肋間血管斷裂或骨折端出血，封閉血管血凝塊脫落，骨折斷端再次刺傷血管等引起；肺沖擊傷致遲發(fā)性血胸［8］也不少見。遲發(fā)性血胸的發(fā)生機(jī)制與包膜下脾破裂相似，臟層胸膜未破裂，血液積聚在裂口內(nèi)形成血腫，一旦臟層胸膜破裂，則發(fā)生血胸［9］。本組資料顯示遲發(fā)性血胸都伴發(fā)遲發(fā)性肺挫傷，大都發(fā)生在遲發(fā)性肺挫傷之后，也充分說明了遲發(fā)性血胸與肺挫傷有密切關(guān)系。遲發(fā)性血胸與胸腔積液兩者的鑒別在于前者CT值一般在30－58Hu,此外前者大都伴有遲發(fā)性肺挫傷。有學(xué)者根據(jù)血胸發(fā)生過程緩急，將遲發(fā)性血胸分為隱匿型和突發(fā)型兩種類型［8］，本組中以隱匿型多見，占68.33%（82/120）、突發(fā)型占31.67%。遲發(fā)性肺挫傷伴發(fā)遲發(fā)性血胸高達(dá)80.00%，右側(cè)胸腔多于左側(cè)胸腔（87：33）；血胸量：以少量多見，占68.33%（82/120）、中量占27.50%（33/120）、大量僅占4.17（5/120）。

螺旋CT動態(tài)復(fù)查的意義在于及時發(fā)現(xiàn)和進(jìn)一步了解遲發(fā)性肺挫傷及血胸的轉(zhuǎn)歸，對臨床采取及時、準(zhǔn)確治療十分重要。從本組資料中可以看出：遲發(fā)性肺挫傷及血胸72h內(nèi)變化較大，如遲發(fā)性肺挫傷范圍擴(kuò)大及血胸量增多，往往提示預(yù)后不良；與急性肺挫傷相比，遲發(fā)性肺挫傷吸收較慢，且不易完全吸收，易遺留肺纖維化及胸膜增厚、粘連。

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The CT manifestation and the dynamic changes of the delayed pulmonary contusion

CHENG Ming-fu, XU Mei, ZHOU Fei. Imaging Division, People's Liberation Army No.123 Hospital of Bengbu, Anhui, 233015, China

ObjectiveTo explore the value of the Computed Tomography(CT) scanned images and the dynamic change in diagnosis of pulmonary contusion.Methods150 patients with pulmonary contusion were analyzed. The CT image and the clinical data was collected, and analyzed the correlativity between delayed pulmonary contusion and the occurred time, the position, previously lung disease or the delayed hemopneumothorax. The CT manifestation and the dynamic change of the delayed pulmonary contusion was analyzed simultaneously.ResultsAbout 62%(93/150) of pulmonary contusion cases were occurred in 24H to 48H after chest injured, there were significant differences by compared with before 24H and 48H to 72H,respectively(P＜0.0001).Majority of cases were occurred in ipsilateral, which 8% cases were occurred in contralateral. About 70% of patients were injured by traffic accident, and majority of pulmonary contusion cases(74.67%) was occurred in closed-chest injury. Right lung injury(64.97%) was prevalent, and have a significant differences by compared with the cases of in left lung. There were more delayed pulmonary contusion cases in both sides of lower lobule than the upper lobule, also have a significant differences. According to the image characteristic of CTs, all of image were divided into three type as:floccules-strip type, branch type and crescent-shaped type.ConclusionThe spiral CT scan can not only find out the pulmonary contusion cases opportunely, but also can estimate the injury position, character, degree, complication and prognosis, which as a diagnosed evidence for treated the patients timely and rightly. The CT scan will be implemented after injured 48H as a routinely practice. The delayed pulmonary contusion can not be assimilated completely, and may remained pulmonary fibrosis, pleural incrassation or conglutination.

pulmonary contusion, delayed; tomography, X-ray computer

R655.3;R814.42

A

(233015)蚌埠解放軍第123醫(yī)院影像科 成明富

2009-11-09