陳利明

正常角膜無(wú)血管，以維持角膜的透明性和正常的視功能。角膜新生血管(corneal neovasculari zation，CNV)是多種眼部疾病的共同病理改變，正常的眼部血管生成促進(jìn)因子、抑制因子處于平衡狀態(tài)，但角膜緣血管豐富的血管網(wǎng)在缺血、缺氧、炎癥、創(chuàng)傷、免疫反應(yīng)等病理?xiàng)l件下，生成促進(jìn)因子、抑制因子之間的平衡被打破后，將會(huì)導(dǎo)致CNV由角膜緣處向角膜內(nèi)生長(zhǎng)，新生血管的形成，嚴(yán)重破壞眼的結(jié)構(gòu)和功能。傳統(tǒng)治療方法有激光光凝和光動(dòng)力治療，這兩種治療在嚴(yán)重玻璃體出血混濁，明顯視網(wǎng)膜水腫、出血或滲出性視網(wǎng)膜脫離時(shí)無(wú)反應(yīng)。且激光光凝治療缺乏特異性，會(huì)破壞視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)和損傷視功能;光動(dòng)力治療常需要重復(fù)治療，不能從根本上防止新生血管形成。為尋找一種新的有效治療方法，本文回顧分析我科2009年1月至2010年2月間采用結(jié)膜下注射Avastin治療CNV30例臨床資料，無(wú)明顯全身和眼部副作用，效果良好，結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 30例患者共30只眼，其中男18例，女12例。年齡12～41歲，平均30.5歲。設(shè)為治療組，診斷標(biāo)準(zhǔn):新生的血管進(jìn)入角膜周邊部2 mm以上為CNV。均為眼外傷病例，主要有啤酒瓶爆炸傷2例，鞭炮爆炸傷8例，煤礦爆炸傷20例，合并角膜多發(fā)異物13例，合并外傷性白內(nèi)障5例，合并角膜乳白色渾濁水腫及前房積血4例，玻璃體積血2例，均于急診清創(chuàng)修補(bǔ)角膜傷口。選取2009年同期30例正常體檢者，30只眼，其中男17例，女13例。年齡11～40歲，平均31.2歲。設(shè)為對(duì)照組，兩組病例在年齡、性別構(gòu)成等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3 治療方法 治療組:經(jīng)穿透性角膜移植術(shù)，玻璃體切除及硅油填充術(shù)，眼內(nèi)異物摘出術(shù)后，術(shù)后全身及局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇、散瞳滴眼液、抗生素，2周內(nèi)保持面朝下體位休息。術(shù)后30 d左右于患側(cè)眼結(jié)膜下，分別在上、下、左、右象限內(nèi)注射Avastin注射液(羅氏公司生產(chǎn))6.25 mg/ml，共25 mg/ml。分別測(cè)量注射后1月的對(duì)數(shù)視力表視力、眼壓及CNV面積。對(duì)照組:假性滴眼或用生理鹽水滴眼。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，進(jìn)行方差分析，P＜0.001為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Avastin注射治療前后視力比較 治療組治療1月后平均視力(0.06±0.03)與治療前(0.03±0.018)比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)，治療組治療前較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

表1 治療前后視力比較(±s)

表1 治療前后視力比較(±s)

注:aP＜0.05vs治療前.bP＜0.05vs對(duì)照組

治療前 0.06 0.01 0.03±0.018b治療1月 0.12 0.02 0.06±0.03a對(duì)照組0.51 0.35 0.5±0.073

2.2 治療前后眼壓比較 治療1月平均眼壓為(18.75±6.16)mm Hg與注射前平均眼壓 (18.53±6.70)mm Hg比較無(wú)顯著差異(P＞0.001)，治療組治療前與正常對(duì)照組(16.8±3.5)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

2.3 治療前后CNV面積比較 治療1月后檢查平均CNV面積為(10.32±5.23)mm2，較治療前(18.59±9.20)mm2明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。治療組治療前檢查平均CNV面積較正常對(duì)照組(6.31±2.83)mm2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

治療后2月～1年復(fù)診未見新生血管復(fù)發(fā)。無(wú)角膜上皮缺失、角膜上皮糜爛、角膜變薄等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

CNV是多種眼表疾病如化學(xué)傷、熱燒傷、感染的共同病理特征。可降低角膜透明性，可導(dǎo)致顯著的視力下降、角膜瘢痕、脂質(zhì)沉積、改變角膜的“免疫赦免”功能，且使角膜移植后的排斥反應(yīng)增加，導(dǎo)致穿透性角膜移植失敗。也是臨床上最難治愈的疾病之一［1］。目前臨床上用于CNV的治療方法中，常用的光動(dòng)力學(xué)治療可使新生血管暫時(shí)關(guān)閉，但復(fù)發(fā)率高，最常用的皮質(zhì)激素類藥物治療可有效抑制CNV增生，但糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期使用可能延緩角膜上皮的修復(fù)，導(dǎo)致潰瘍形成，甚至角膜穿孔［2］，致青光眼和白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生，且對(duì)已形成的CNV作用不明顯。有實(shí)驗(yàn)證明:采用球結(jié)膜下注射脂質(zhì)體介導(dǎo)的管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子si RNA重組質(zhì)粒，可有效抑制CNV［3］。Avastin注射液是新型人源化的抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)重組鼠單克隆抗體，Avastin對(duì)VEGF的所有亞型都具有親和力，其抗新生血管的主要機(jī)制為阻止VEGF與內(nèi)皮細(xì)胞表面的VEGF R1和VEGFR2受體結(jié)合，使內(nèi)源化VEGF的生物活性失效，抑制內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂，減少血管通透性，從而阻礙新生血管的形成。李世宏等［4］報(bào)道1例Avastin治療病毒性角膜潰瘍合并CNV翳的病例，給予Avastin注射液2.5 mg結(jié)膜下注射，發(fā)現(xiàn)結(jié)膜下注射Avastin注射液可以迅速消退CNV，CNV翳完全消退，減少由血管帶來(lái)的各種炎癥介質(zhì)，減輕患者的刺激癥狀，加速創(chuàng)面愈合過(guò)程。實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)于CNV，球結(jié)膜下注射較全身用藥更有效［5］。同時(shí)，結(jié)膜下注射方法簡(jiǎn)便，適合多次反復(fù)注射，視力提高至0.5。因此可能成為治療角膜血管增長(zhǎng)的有效手段。本資料運(yùn)用此法治療30例外傷后CNV，治療1月后平均視力(0.06±0.03)與治療前比較明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。治療組治療前與正常對(duì)照組(16.8±3.5)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。治療1月平均眼壓為(18.75±6.16)mm Hg與注射前平均眼壓 (18.53±6.70)mm Hg比較無(wú)顯著差異(P＞0.001)。治療1月后檢查平均CNV面積為(10.32±5.23)mm2，較治療前(18.59±9.20)mm2明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。術(shù)后2個(gè)月～1年復(fù)診未見新生血管復(fù)發(fā)。無(wú)角膜上皮缺失、角膜上皮糜爛、角膜變薄等并發(fā)癥發(fā)生。說(shuō)明結(jié)膜下注射bevacizumab可有效抑制CNV的形成和發(fā)展，方法簡(jiǎn)單方便，安全，并發(fā)癥少，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］劉曉坤，趙平.角膜新生血管的發(fā)病機(jī)制.眼科新進(jìn)展，2006，26(3):230-233.

［2］戴超，卞修武，史景泉.諾帝抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜VEGF和iNOS的表達(dá)及意義.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，27:1232-1235.

［3］周金子，夏曉波，楊卓，等.VEGF siRNA對(duì)兔眼堿燒傷后角膜新生血管的抑制作用.國(guó)際眼科雜志，2007，7(6):1547-1550.

［4］李世宏，葉劍，賀翔鴿，等.bevacizumab結(jié)膜下注射及眼液治療角膜新生血管1例.國(guó)際眼科雜志，2009，9(5):1010.

［5］許榮，張明昌.反應(yīng)停對(duì)大鼠堿燒傷誘導(dǎo)角膜新生血管的影響.國(guó)際眼科雜志，2008，8(6):1146-1149.