陸亞平 劉玉華 樂燕 張望

宮外孕是婦科最常見的急腹癥之一，也是威脅女性生命的疾病之一［1］。輸卵管妊娠破裂便會引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定(失血性休克)。失血性休克的宮外孕婦在早些年被視為腹腔鏡手術(shù)的禁忌，而其微損傷和保留功能的優(yōu)點在宮外孕手術(shù)中特別需要，隨著腹腔鏡術(shù)的改進(jìn)和完善，近年來腹腔鏡對輸卵管妊娠的診斷、治療價值已經(jīng)得到廣泛的公認(rèn)，臨床上已經(jīng)較常見，且顯現(xiàn)出較滿意的療效。本院30例宮外孕失血性休克者采用腹腔鏡手術(shù)，情況較好，現(xiàn)報告如下。

1 材料和統(tǒng)計

1.1 一般資料 本組符合入選條件的30例患者均來自2004年11月至2009年12月我院收治患者。其中，最小年齡20歲，最大年齡42歲，平均29歲;有腹部手術(shù)史7例，且多次手術(shù)史2例。所有病例均符合宮外孕及失血性休克的臨床表現(xiàn):有停經(jīng)史和腹痛，伴或不伴陰道不規(guī)則流血，B超提示盆腹腔內(nèi)有中到大量積液，尿HCG陽性或弱陽性;陰道后穹窿穿刺抽出不凝血;四肢發(fā)冷，面色蒼白，血壓＜90/60 mm Hg，＞60/30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率 ＞90次/min。

1.2 治療方法

1.2.1 設(shè)備 采用日本奧林巴斯電視腹腔鏡。

1.2.2 麻醉 采用氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻。

1.2.3 建立靜脈通道，補充血容量等:麻醉后快速進(jìn)行配血、輸血進(jìn)行休克糾正。同時，患者頭低臀高截石位(需舉宮)或平臥位(不舉宮)建立氣腹置入腹腔鏡，先通過腹腔鏡頭探查腹腔情況，以臍孔為第一刺孔，確定第2、3穿刺孔，必要時在恥骨聯(lián)合上做第4穿刺點，腹腔內(nèi)用二氧化碳常規(guī)充氣至氣腹壓力為13 mm Hg左右。一開始腹腔內(nèi)積血比較多，宜用大口徑吸管將大部分游離血吸出，并回收，切忌肝腎間隙、兩結(jié)腸旁溝的血液吸取不徹底。之后暴露子宮及附件，確定輸卵管妊娠的部位和類型。若出現(xiàn)活動性出血先鉗夾止血，根據(jù)有無生育要求分別采用輸卵管開窗術(shù)和輸卵管切除術(shù):①輸卵管開窗術(shù):于輸卵管破口或輸卵管系膜腫塊最薄無血管處縱行電凝固后切開約1.5 cm左右，取出妊娠物，用生理鹽水沖洗，雙極電凝止血，不縫合;②輸卵管切除術(shù):用套圈法子妊娠部位的輸卵管近子宮側(cè)連續(xù)套扎2～3次，在套扎上方1 cm處剪除輸卵管，殘斷電凝止血;及時處理切除物［2］。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 15.0進(jìn)行處理，計量資料用(±s)表示，組內(nèi)比較采用t檢驗，計算資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 手術(shù)臨床觀察結(jié)果

2.1 手術(shù)方式情況。具體見表1。

表1 本組手術(shù)方式情況(例，%)

2.2 手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后各種情況統(tǒng)計，見表2。

表2 本術(shù)中、術(shù)后情況

3 討論

3.1 宮外孕失血性休克是腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌。大量實踐證明腹腔鏡手術(shù)治療低血容量宮外孕是安全有效的［4］，但它的操作需要特殊的設(shè)備、器械，若腹腔鏡光源、攝像系統(tǒng)、氣腹機等設(shè)備其中一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)故障，均會影響手術(shù)進(jìn)程，延誤搶救時機。腹腔鏡設(shè)備及器械應(yīng)由專人管理和術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)前務(wù)必保證設(shè)備調(diào)試正常，否則寧可開腹手術(shù)，爭取搶救時機。而手術(shù)者也需具備相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗積累，若腹腔鏡手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)掌握熟練，且其他人員配合默契，手術(shù)時間將會相對縮短。另外，對于休克性宮外孕患者的血壓低于60/30 mm Hg或估計腹腔內(nèi)出血量超過2000 ml或血源不足或手術(shù)者無足夠搶救時間和手術(shù)操作經(jīng)驗則不宜行腹腔鏡手術(shù)。

3.2 本組腹腔鏡手術(shù)患者30例出血性休克型宮外孕患者中，無1例中轉(zhuǎn)開腹，均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生，且手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時長、術(shù)后疼痛發(fā)生率、術(shù)后肛門排氣時間及瘢痕情況都較理想。作者認(rèn)為盡管腹腔鏡手術(shù)有一定的難度，但只要手術(shù)處理恰當(dāng)，也能很成功地完成手術(shù)，特別是進(jìn)行積極的抗休克處理和氣管內(nèi)插管靜吸復(fù)合全麻能有效地控制呼吸并維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)過程更安全，效果更佳。總之，腹腔鏡手術(shù)對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后很少發(fā)生腸粘連，且恢復(fù)快［5］。

［1］劉彥.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2000:75-78.

［2］康德凡，李冰.腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)治療出血性休克型宮外孕的效果比較.實用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(7):70-72.

［3］吳向東.奧曲肽(善寧)治療食管、胃靜脈曲張大出血32例療效觀察 .江西醫(yī)藥，2005，40(11):726-727.

［4］Soriano D.Operation laparoscopy for management of ectopic pregnancyin patient th hypovo|emie shock.Am Assoc Gynecol Laparose，1997，4(3):33-367.

［5］王新民.腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠598例臨床分析.實用診斷與治療雜志，2007，21(11):866-867.