吳旭珍

急性有機(jī)磷中毒救治時(shí)，部分患者癥狀緩解恢復(fù)過程中，突然出現(xiàn)病情的急劇惡化，甚至死亡，這種現(xiàn)象稱為反跳。反跳是急性有機(jī)磷中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后較差，反跳發(fā)生的原因，與胃腸內(nèi)殘余毒物繼續(xù)吸收有密切關(guān)系。因此，徹底而有效的清除胃腸內(nèi)毒物就成為預(yù)防病情反跳，提高搶救成功率的關(guān)鍵。從2005年7月～2007年6月對(duì)41例重度口服急性有機(jī)磷中毒患者在洗胃、導(dǎo)瀉的基礎(chǔ)上用溫肥皂水或溫生理鹽水清潔灌腸，均收到良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年7月～2007年6月共收治中、重度口服急性有機(jī)磷中毒患者85例，其中男性29例，女性56例，年齡最大68歲，最小17歲，平均年齡37.4歲，毒物種類為敵敵畏19例，敵百蟲11例，樂果27例，甲胺磷28例，中毒后30分鐘搶救16例，30分鐘～1小時(shí)25例，1～2小時(shí)38例，2小時(shí)后6例。

1.2 治療方法 所有患者均在洗胃、導(dǎo)瀉基礎(chǔ)上應(yīng)用足量的阿托品膽堿酯酶復(fù)能劑(如解磷定、氯磷定等)及其他對(duì)癥支持等積極治療。其中觀察組在洗胃后與溫肥皂水或生理鹽水清潔灌腸。灌腸液溫度32～38℃，每次灌腸液量500ml，保留3～5分鐘，反復(fù)多次，直至無農(nóng)藥味。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察中毒后48小時(shí)內(nèi)和48小時(shí)后病情反跳的發(fā)生情況，并作分析比較。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 中毒程度的臨床判定

1.4.1.1 中度中毒 除有明顯的毒蕈樣癥狀外，尚有膽堿樣癥狀，膽堿酯酶活力降至50%～30%。

1.4.1.2 重度中毒 中度中毒的表現(xiàn)，同時(shí)合并有肺水腫、驚厥、昏迷或呼吸麻痹，膽堿酯酶活力降至30%以下[1]。

1.4.2 反跳的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2.1 有明確的服毒史，入院時(shí)臨床表現(xiàn)明顯。

1.4.2.2 經(jīng)搶救后病情明顯好轉(zhuǎn)，阿托品化維持10小時(shí)以上。

1.4.2.3 再度發(fā)現(xiàn)明顯中毒癥狀 如血壓突然升高，體溫降至36℃以下或持續(xù)不升，心跳減慢，面色由紅變白，皮膚微汗，瞳孔再度縮小，唾液增多，惡心、嘔吐、腹痛、氣促，肺部濕 音及頭痛、頭暈、肌束震顫等，或膽堿酯酶再次下降30%以下[2]。

2 結(jié)果

觀察組有13例發(fā)生反跳現(xiàn)象，總反跳發(fā)生率31.7%，其中48小時(shí)內(nèi)4例，超過48小時(shí)9例；對(duì)照組有25例發(fā)生反跳現(xiàn)象，總反跳發(fā)生率57%，其中48小時(shí)內(nèi)10例，超過48小時(shí)15例。兩者比較存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),見表1。

表1 兩組病情反跳的發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

有機(jī)磷進(jìn)入體內(nèi)的最初毒性作用是使神經(jīng)末梢的乙酰膽堿酯酶磷?；スδ軉适挂阴Ｄ憠A喪失在膽堿能神經(jīng)效應(yīng)器接點(diǎn)(毒蕈堿效應(yīng))，骨骼肌的神經(jīng)—肌肉接點(diǎn)和自主神經(jīng)節(jié)(煙堿效應(yīng))，以及大腦內(nèi)引起肌肉收縮，腺體分泌等一系列中毒癥狀和體征。搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，在基層醫(yī)院頗為多見。中、重度中毒者來勢(shì)兇猛，變化快，治療效果個(gè)體差異大，且在治療過程中易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，反跳后病情往往加重，甚至死亡。目前關(guān)于反跳的原因及產(chǎn)生機(jī)理尚未完全清楚，但口服中毒者毒物清除不徹底，胃腸內(nèi)殘余毒物繼續(xù)吸收再度堆積而導(dǎo)致再中毒是發(fā)生病情反跳的主要原因之一[3]?？诜卸菊?，毒物極易殘留于胃粘膜皺壁，且在洗胃過程中，部分毒物可被洗胃液驅(qū)入腸道，此外，已被吸收的有機(jī)磷可在肝內(nèi)氧化成毒性增高300～600倍的更毒成分，隨膽汁排出，貯存于膽囊，當(dāng)進(jìn)食或通過神經(jīng)反射刺激膽囊收縮，毒物隨膽汁排入小腸，從而再吸收入血。在體內(nèi)大部分膽堿酯酶處于磷?；癄顟B(tài)下，即使較小劑量有機(jī)磷的再吸收，亦可導(dǎo)致乙酰膽堿急劇積聚，出現(xiàn)明顯的中毒癥狀，產(chǎn)生反跳現(xiàn)象[4]。因此，有效而徹底地清除胃腸內(nèi)毒物，避免胃腸內(nèi)毒物的繼續(xù)吸收就成為預(yù)防反跳，搶救中毒成功與否的關(guān)鍵。有報(bào)道,洗胃后立即下Rehfuss管作膽汁引流，對(duì)預(yù)防反跳效果較好。本院采用洗胃后清潔灌腸，同樣收到較好的效果。清潔灌腸的目的，能夠徹底清除殘留于腸道的毒物，防止再吸收。本組資料顯示，觀察組的病情反跳發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩者比較存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。說明再徹底洗胃、導(dǎo)瀉的基礎(chǔ)上清潔灌腸，能有效的減少病情的反跳發(fā)生，進(jìn)一步提高搶救成功率，尤其對(duì)服藥時(shí)間較長者作用更佳。

在進(jìn)行清潔灌腸時(shí)，一定要控制灌腸液的溫度在32～38℃，灌腸時(shí)壓力要低，注意灌入量與排出量平衡。

[1]陳國楨.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1989:794.

[2]夏艷.急性有機(jī)磷中毒患者進(jìn)食時(shí)間與病情反跳的關(guān)系[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(12):899.

[3]錢杭連.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳機(jī)理與防治[J].臨床薈萃,1993,8(5):201.

[4]遲何德.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒反跳猝死的早期防治[J].臨床薈萃,1993,8(5):199.