張娟 王仲奇 杜順珍

宮頸錐切或子宮全切術(shù)診斷治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床分析

張娟 王仲奇 杜順珍

目的 根據(jù)術(shù)后病理分級(jí)轉(zhuǎn)化探討宮頸活檢、錐切或全子宮切除術(shù)在診斷、治療宮頸上皮內(nèi)瘤變的臨床意義。方法 收集2006年6月～2009年11月在我院CIN活檢、電熱圈環(huán)切術(shù)(Leep)或全子宮切除術(shù)后病例的相關(guān)資料，對(duì)患者術(shù)前陰道鏡定位活檢、Leep術(shù)或全子宮切除術(shù)后病理分級(jí)轉(zhuǎn)化和隨訪資料進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 經(jīng)陰道鏡活檢病理證實(shí)CIN 140例，行宮頸錐切105例，對(duì)CIN Ⅲ累及腺體、原位癌等患者35例行子宮全切術(shù)。術(shù)后病理與術(shù)前活檢結(jié)果相比，錐切術(shù)后病理分級(jí)轉(zhuǎn)陰41%(43/105)，病理分級(jí)降級(jí)4.76%(5/105)，分級(jí)一致41%(43/105)，分級(jí)轉(zhuǎn)高13.3%(14/105)；子宮全切術(shù)后病理分級(jí)顯示：轉(zhuǎn)陰、下降均8.6%(3/35)，一致62.9%(22/35)，轉(zhuǎn)高占20%(7/35)。結(jié)論 本組活檢CIN與Leep后病理分級(jí)符合率41%，與全子宮切除術(shù)后病理分級(jí)符合率為62.9%，術(shù)后隨訪3～36個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)情況，表明Leep是診斷、治療CIN安全且有效的方法，但對(duì)于宮頸CINⅢ累及腺體、原位癌等無(wú)生育要求、隨診條件差且要求切除子宮的患者選擇子宮全切術(shù)，可有效降低CIN復(fù)發(fā)或?qū)m頸浸潤(rùn)癌的發(fā)生率。

宮頸上皮內(nèi)瘤變；電熱圈環(huán)切術(shù)；病理學(xué)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是宮頸癌前病變，從癌前病變到癌的演變一般需要10年左右時(shí)間，如在此階段得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷、治療，可降低宮頸癌的發(fā)生率。隨著普遍采用高頻電波刀圓圈狀電外科切除術(shù)(Leep)行宮頸環(huán)錐切(錐切)或子宮全切術(shù)用于宮頸CIN的診斷、治療，有效阻止了宮頸CIN發(fā)展為宮頸浸潤(rùn)癌，降低其發(fā)病率。為探討宮頸錐切術(shù)、子宮全切術(shù)在宮頸CIN中的診治作用，我們進(jìn)行3年的研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年6月～2009年11月來(lái)我院婦科門診就診，主訴白帶多、接觸性陰道出血等，行TCT(液基細(xì)胞學(xué))等檢查，對(duì)細(xì)胞學(xué)檢查異常，報(bào)告為未肯定臨床意義的不典型鱗狀細(xì)胞以上或肉眼外觀宮頸柱狀上皮重度外移者，在陰道鏡下行病理活檢，證實(shí)宮頸CIN患者163例，浸潤(rùn)癌54例(多屬晚期，大多是農(nóng)民，年齡28～74歲，平均52.9歲)，其中對(duì)CIN繼續(xù)進(jìn)行錐切或全切，有病理分級(jí)連續(xù)結(jié)果的140例(84.7%)，年齡24～60歲，平均39歲，中位孕次4次(1～15次)，中位產(chǎn)次2.5次(1～8次)。主要避孕方式為宮內(nèi)節(jié)育中、絕育術(shù)。陰道鏡下定位活檢結(jié)果中CINⅠ42例(30.4%)，CINⅡ54例(39.1%)，CINⅢ42例(30.4%)(其中包括累及腺體19例，原位癌3例)。

1.2 研究方法

1.2.1 陰道鏡及病理學(xué)檢查

140例患者均在細(xì)胞學(xué)檢測(cè)1～3周后行陰道鏡檢查，在醋白區(qū)、碘陰性等可疑病變區(qū)行多點(diǎn)活檢，如陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)可疑病變者，予轉(zhuǎn)化區(qū)的3、6、9、12點(diǎn)行多點(diǎn)活檢，病理檢查均由本院病理科完成。

1.2.2 宮頸錐切術(shù)

在月經(jīng)干凈3～7d治療，取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾后，術(shù)前根據(jù)陰道鏡活檢定位病變范圍及級(jí)別，用碘標(biāo)志宮頸移行區(qū)范圍，根據(jù)病變范圍選擇合適電刀，距碘不著色范圍處0.5cm進(jìn)行環(huán)切，以宮頸從右至左，緩慢均勻地連續(xù)移動(dòng)電極，切割宮頸組織，將全部移行區(qū)病變組織切除，病灶面積大者分次進(jìn)行，切除深度為6～12mm。CINⅢ者先用三角形電極切除，深度達(dá)到1cm以上，再選用大環(huán)切刀切除超過(guò)病灶邊緣3～6mm，切除深度根據(jù)病變是否向?qū)m頸管延伸而定，一般不傷及宮頸管內(nèi)口，切除組織標(biāo)記定位送檢。術(shù)后創(chuàng)面用球狀電極止血，創(chuàng)面敷美寶濕潤(rùn)燒傷膏，同時(shí)陰道內(nèi)碘伏紗布填塞，24h后取出。105例錐切術(shù)后有5例病理為CIN Ⅲ級(jí)者轉(zhuǎn)為二次錐切，術(shù)后病理均轉(zhuǎn)陰。另外對(duì)錐切術(shù)后提示原位癌2例，活檢提示CIN Ⅲ患者28例(包括19例累及腺體、原位癌3例)和合并子宮肌瘤等病例的CINⅡ級(jí)5例，共35例實(shí)施全子宮切除術(shù)，年齡33～54歲，平均41.9歲，孕次1～15次，中位孕次3.7次，產(chǎn)次1～5次，中位產(chǎn)次1.92次，均無(wú)生育要求。

1.2.3 錐切手術(shù)后處理

術(shù)后口服3～7d抗生素預(yù)防感染，囑患者禁性生活、盆浴6～8周，陰道出血多者隨時(shí)就診。

1.2.4 術(shù)后隨診

術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查錐切創(chuàng)面，3、6、12、18、24、36個(gè)月行宮頸或陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查。第2次錐切術(shù)及子宮切除術(shù)，均在活檢術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)完成，并按照以上方案定期隨訪。治療結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)，第一次術(shù)后6個(gè)月內(nèi)復(fù)查未發(fā)現(xiàn)CIN病變的為治愈，發(fā)現(xiàn)CIN為病變殘留，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)CIN為病變復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 錐切手術(shù)及術(shù)后情況

手術(shù)時(shí)間3～20min，平均出血量是15.7ml(5～60ml)。多數(shù)患者未訴明顯不適，少數(shù)出現(xiàn)下腹疼痛、墜脹、燒灼感，均能忍受。根據(jù)病變范圍，切除寬度(直徑)為1～3cm，平均2cm，切除深度0.5～2cm，平均1.1cm，CIN Ⅲ為多刀切除(錐切+環(huán)切)。術(shù)后7～10d開始結(jié)痂脫落出血，4例術(shù)后出血較多，超過(guò)月經(jīng)量，經(jīng)電凝、明膠海綿和陰道填塞紗布后血止。1例術(shù)后出現(xiàn)月經(jīng)量減少、經(jīng)期腹痛，檢查為宮頸外口輕度粘連，1例出現(xiàn)同房后出血和月經(jīng)前后點(diǎn)滴狀出血，陰道鏡活檢證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位癥，病灶破壞、治療后癥狀消失。

2.2 術(shù)前術(shù)后病理分級(jí)轉(zhuǎn)化情況

140例CIN病例中陰道鏡下活檢證實(shí)為CINⅠ42例，CINⅡ54例，CINⅢ42例。其術(shù)后病理分級(jí)轉(zhuǎn)化情況結(jié)果如下：(1)105例錐切術(shù)后：CINⅠ：轉(zhuǎn)陰23例(54.8%)，分級(jí)不變14例(33.3%)，分級(jí)上升5例(11.9%)；CINⅡ49例：術(shù)后病理轉(zhuǎn)陰15例(30.6%)，轉(zhuǎn)CINⅠ1例(2.0%)，分級(jí)不變24例(49%)，轉(zhuǎn)CINⅢ9例(18.4%)；CINⅢ14例：轉(zhuǎn)陰5例(35.7%)，分級(jí)下降4例(28.6%)，分級(jí)不變5例(35.7%)，見表1。(2)子宮全切35例術(shù)后：CINⅡ5例，轉(zhuǎn)陰、分級(jí)下降、不變、轉(zhuǎn)CIN Ⅲ級(jí)、轉(zhuǎn)微小浸潤(rùn)癌分別為1例(均為20%)；CINⅢ30例，轉(zhuǎn)陰2例(6.7%)，轉(zhuǎn)CINⅡ級(jí)2例(6.7%)，分級(jí)不變21例(70%)，轉(zhuǎn)微小浸潤(rùn)癌5例(16.7%)，見表2。術(shù)后病理均無(wú)切緣陽(yáng)性病例。

2.3 治療結(jié)果及隨診

140例患者隨診3～36個(gè)月，隨診內(nèi)容是定期行宮頸、陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查均正常，至今未發(fā)現(xiàn)病變殘留及復(fù)發(fā)病例。

3 討論

3.1 Leep診斷、治療CIN的應(yīng)用

Leep是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型電切療法，采用高頻電刀產(chǎn)生超高頻電波，利用組織本身阻抗，吸收電波產(chǎn)生瞬間發(fā)熱，繼而達(dá)到切割止血的目的。1999年婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(SLGO)制定的CIN治療指南中，把Leep術(shù)作為治療CIN的方法之一加以推廣。與電凝療法、冷刀錐切等其他治療CIN的方法相比，Leep具有操作簡(jiǎn)單、使用方便、費(fèi)用低、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)面恢復(fù)快、治愈率高等優(yōu)點(diǎn)，切下樣本可做連續(xù)切片，提供病理診斷依據(jù)，對(duì)CIN起到診斷和治療作用。本研究中，105例CIN患者均于月經(jīng)干凈后3～7d門診治療，手術(shù)時(shí)間3～20min，術(shù)中出血量約15.7mL，術(shù)后4例出血較多，需止血處理，術(shù)后6～8周創(chuàng)面完全愈合，對(duì)所有患者術(shù)后隨診3～36個(gè)月，定期復(fù)查，無(wú)一例病變殘留或復(fù)發(fā)，表明Leep是診斷、治療CIN較為有效的方法。

3.2 術(shù)后病理分級(jí)轉(zhuǎn)化分析

3.2.1 Leep手術(shù)

本組宮頸CIN錐切105例中，轉(zhuǎn)陰43例(41%)，分級(jí)下降5例(4.76%)，分級(jí)不變43例(41%)，分級(jí)升高14例(13.3%)。錐切時(shí)分級(jí)轉(zhuǎn)陰表明病變最嚴(yán)重部位已被活檢取走。分級(jí)不變，可能CIN病灶較大，活檢后病變剩余較多。分級(jí)轉(zhuǎn)高表明CIN為多中心病變和病變程度的不一致性，活檢未能取到最嚴(yán)重病灶，甚至造成漏診[1]。本組分級(jí)升高14例(13.3%)，其中2例為原位癌，提示應(yīng)用錐切對(duì)宮頸病變完整取出，對(duì)提高診斷率起到了肯定作用，補(bǔ)充了陰道鏡對(duì)宮頸暴露不清的缺點(diǎn)[2]。本組錐切術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，無(wú)一例病灶殘留和復(fù)發(fā)，表明宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡下活檢、錐切術(shù)后病理是診斷、治療宮頸CIN的理想手段，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

表2 術(shù)前活檢結(jié)果與全子宮切除術(shù)后病理檢查比較

3.2.2 子宮切除手術(shù)

子宮切除(均無(wú)生育要求)35例，包括CINⅡ級(jí)合并肌瘤等疾病5例，CIN Ⅲ級(jí)25例(包括累及腺體19例，原位癌5例)：病理分級(jí)轉(zhuǎn)陰(治愈)3例(8.6%)，分級(jí)轉(zhuǎn)低(有效)3例(8.6%)，分級(jí)不變22例(62.9%)，分級(jí)轉(zhuǎn)高7例(20%)，術(shù)后切緣無(wú)一例病灶殘留，且隨診3～36個(gè)月，至今無(wú)一例復(fù)發(fā)。表明對(duì)于CINⅢ累及腺體、原位癌且沒有生育要求的婦女適時(shí)行全子宮切除術(shù)，可防止CIN復(fù)發(fā)或降低浸潤(rùn)癌的發(fā)病率。

3.3 兩種手術(shù)方式在CIN診斷、治療的作用

Leep因快速、簡(jiǎn)便、廉價(jià)、并發(fā)癥少，便于門診診斷、治療，而且手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，切割快，患者無(wú)痛苦，不需麻醉，能獲得足夠的宮頸組織進(jìn)行病理診斷，故廣泛應(yīng)用于臨床。本文資料顯示，電子陰道鏡下活檢結(jié)果與Leep術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果的完全符合率為41%(43/105)，病理升級(jí)14例(13.3%)，轉(zhuǎn)陰及分級(jí)下降為45.7%(48/105)，表明Leep手術(shù)對(duì)于宮頸病變具有較電子陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢較高的宮頸CIN檢出率和治愈率。

對(duì)于CINⅢ累及腺體、原位癌等患者是Leep手術(shù)，還是選擇全子宮切除是目前困擾臨床醫(yī)師的難題。賈英等[3]研究認(rèn)為邊緣切凈的宮頸錐切是治療宮頸原位癌的有效方法。Sarian等[4]用LCT和HPV的檢查方法，對(duì)CINⅡ與CINⅢ經(jīng)Leep治療后每半年復(fù)查1次，連續(xù)復(fù)查2～3年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)殘留或復(fù)發(fā)率為10.2%。文獻(xiàn)報(bào)道[5]Leep治療后復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后3年，切緣陽(yáng)性和宮頸腺體受累是CIN復(fù)發(fā)的高危因素，其復(fù)發(fā)時(shí)間均為6.5個(gè)月。本文中CIN經(jīng)Leep治療后復(fù)查液基細(xì)胞學(xué)檢查或陰道鏡檢查3～36個(gè)月，至今無(wú)一例陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，可能與隨診時(shí)間短有關(guān)，而有的治療后的復(fù)發(fā)率還在進(jìn)一步隨訪中。馮靜等[6]研究認(rèn)為宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)并同時(shí)伴隨陰道鏡下多點(diǎn)活檢時(shí)腺體受累，可能是存在宮頸浸潤(rùn)癌的一個(gè)高危因素。另外，陳曉端等[7]從病理學(xué)角度研究認(rèn)為高級(jí)別CIN存在單個(gè)或區(qū)域細(xì)胞突變，CIN可能是多細(xì)胞起源、多中心病變，雖然有從低級(jí)別到高級(jí)別移行漸進(jìn)的標(biāo)本，但更多的標(biāo)本表現(xiàn)出始動(dòng)因素直接促成了高級(jí)別CIN的組織發(fā)生，故Leep時(shí)要充分估計(jì)到高級(jí)別CIN沿頸管等移行區(qū)的水平呈多中心分布的特點(diǎn)。可見Leep手術(shù)可能會(huì)因錐切方式、切除范圍的欠缺而遺漏病灶。本文資料顯示子宮全切術(shù)病例中，高級(jí)別CINⅡ～Ⅲ級(jí)35例中，術(shù)后病理分級(jí)一致62.9%(22/35)，病理分級(jí)上升20%(7/35)，(其中包括微小浸潤(rùn)癌5例)，病理分級(jí)下降、轉(zhuǎn)陰均8.6%(3/35)，35例切緣無(wú)一例病灶殘留，術(shù)后嚴(yán)密隨診3～36個(gè)月，行陰道殘端液基細(xì)胞學(xué)檢查至今無(wú)一例復(fù)發(fā)。說(shuō)明我院對(duì)CINⅢ累及腺體、原位癌、CINⅡ級(jí)合并肌瘤等疾病的且沒有生育要求、隨診條件差(均要求切除子宮)的婦女行全子宮切除術(shù)，是合理有效的，可減少CIN復(fù)發(fā)或發(fā)生浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)。但限于本文樣本較少，且隨診時(shí)間較短，對(duì)高級(jí)別CIN患者(CINⅡ～CINⅢ)的治療方式需積累更多的資料進(jìn)一步探討。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2010.19.075

725000 陜西省安康市中心醫(yī)院婦科 (張娟 王仲奇 杜順珍)