周天宇

中重度心力衰竭是臨床極為常見的危重癥，常是所有不同病因器質(zhì)性心臟病的主要并發(fā)癥，盡管一些重要的心血管疾病(如冠心病、高血壓、瓣膜病等)的發(fā)病率和死亡率有所控制，但中重度心力衰竭的發(fā)病率卻日益增高。近10a來眾多醫(yī)生在治療過程中使用硝普鈉與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用[1-2]，結(jié)果均觀察到，在傳統(tǒng)心力衰竭治療基礎(chǔ)上加用硝普鈉與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用有助于心力衰竭的緩解。我科用硝普鈉聯(lián)合多巴胺治療中重度心力衰竭，療效較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月～2010年3月間，我院收治中、重度心力衰竭患者24例。患者平均病程8～3a，其中男15例，女9例；年齡50～70歲；其中冠心病20例，擴(kuò)張型心肌病1例，風(fēng)心病3例；按NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)分級，心功能Ⅲ級16例、Ⅳ級8例。所有患者治療前均除外其他疾病。中重度心力衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)(NYHA分級標(biāo)準(zhǔn))，其要點為：(1)呼吸困難，輕度活動或不活動即出現(xiàn)，夜間加重，不能平臥或端坐呼吸，急性肺水腫；(2)咳嗽、咳痰咯血；(3)心臟增大，肝頸靜脈反流征，瘀血性肝大和壓痛，水腫。(4)符合冠心病`擴(kuò)張型心肌病`風(fēng)心病診斷標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)隨即數(shù)字法將患者隨即分為硝普鈉、多巴胺治療組(n=14)和消心痛治療組(n=10), 硝普鈉與多巴胺治療組平均年齡為(65.6歲)，消心痛治療組平均年齡為(63.4歲)，2組無顯著差異。

1.2 治療方法

確診中重度心力衰竭24例患者入院后常規(guī)進(jìn)行心電圖,肝、腎功能,血電解質(zhì),血、尿常規(guī),胸片,超聲心動圖檢查,均予以限制入液量、臥床休息、吸氧等處置。14例患者給予5%葡萄糖500m l，硝普納(廣東宏遠(yuǎn)集團(tuán)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：國藥準(zhǔn)字H 20064559)50mg聯(lián)合多巴胺(廣州明興制藥有限公司生產(chǎn)，批號：MC3109)20mg持續(xù)靜點，每6h換藥，根據(jù)血壓結(jié)合心衰臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)靜點的速度，初始的靜點速度是8滴/m in，持續(xù)靜點3～7d。10例患者給予5%葡萄糖250m l消心痛(山東瑞陽制藥有限公司)25mg持續(xù)靜點，48h后改為每日1次靜點。同時，2組配合應(yīng)用洋地黃類、ACEI類、利尿劑等藥物。治療期間每日觀察病情變化。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)參考文獻(xiàn)[2-3]，結(jié)合2001美國ACC/AHA心力衰竭診斷治療指南制定如下療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。顯效：心功能緩解2級以上。呼吸困難完全緩解，水腫消退，肺部 音、心悸、胸悶癥狀消失。有效：心功能緩解1級。呼吸困難明顯減輕，尿量增加，水腫逐漸消退，肺部 音減少。無效：治療沒有任何效果，甚至加重。觀察用藥過程中心力衰竭緩解程度，并注意有無低血壓或臟器缺血的現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

計使用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件包，計數(shù)資料采用校正x2檢驗,P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

治療組與對照組療效比較結(jié)果見表1。結(jié)果顯示,治療組療效明顯高于對照組P＜0.01。

表1 治療組與對照組療效比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)

2組治療后未出現(xiàn)血壓明顯降低，未出現(xiàn)休克，未出現(xiàn)臟器缺血。與治療前比較差異無顯著性(P＞0.05)。

2.3 2組患者治療后的轉(zhuǎn)歸

硝普鈉與多巴胺治療組14例患者中，13例患者病情好轉(zhuǎn)出院，1例無效病情惡化死亡。消心痛治療組10例患者中，6例患者病情好轉(zhuǎn)出院，4例無效患者中2例死亡，2例改為硝普鈉與多巴胺治療病情好轉(zhuǎn)出院?？梢娤跗这c與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用治療中重度心力衰竭的最終臨床結(jié)局可產(chǎn)生明顯的積極影響。

3 討論

心力衰竭是一種病理生理狀態(tài)，此時心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需求，或僅在提高充盈壓后方能泵出組織代謝所需要的相應(yīng)血量。通常它是由于心肌收縮力下降即心肌衰竭所致的一種臨床綜合征。臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足為主要特征。導(dǎo)致心力衰竭的疾病很多，常見的如：冠心病、風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病、心肌炎等。中、重度心力衰竭是其晚期階段，此時心臟前后負(fù)荷均增加，造成心臟舒縮功能障礙，同時，由于神經(jīng)體液因素的參與，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，使外周血管阻力增加，交感神經(jīng)進(jìn)一步興奮，兒茶酚胺增多，心率增快，水納潴留加重，使心臟的前后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心衰加重。硝普納能松弛血管平滑肌，引起小動脈與小靜脈擴(kuò)張，減輕心臟的前后負(fù)荷，改善心功能，使心輸出量增加。多巴胺具有興奮α、β受體與多巴胺受體，小劑量應(yīng)用可使冠狀動脈腎動脈、腸系膜動脈擴(kuò)張?zhí)岣吣I小球濾過率，增加腎血流，使外周小血管收縮，更主要的是可以增加心肌的收縮力，增加心輸出量。兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以有效地增加左心室的輸出量，從而緩解肺循環(huán)淤血及體循環(huán)淤血的癥狀，同時又避免了血壓的進(jìn)一步下降，不至出現(xiàn)臟器缺血。硝普鈉應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用，嚴(yán)密檢測血壓。觀察14例患者均未發(fā)生血壓明顯降低的現(xiàn)象，同時隨著心臟前后負(fù)荷的減輕，心輸出量的增加收縮壓及舒張壓均有不同程度的升高，當(dāng)然也有多巴胺及其他正性肌力藥的作用。對于中、重度心衰患者地高辛、醛固酮拮抗劑、ACEI類、β受體阻滯劑等長期應(yīng)用可以延緩疾病的進(jìn)展，改善預(yù)后，遠(yuǎn)期療效較好，但短期療效較差，不能短期內(nèi)減輕病人的痛苦，甚至可能會延誤病情，危及病人的生命。硝普納與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用短期療效好，可以在短時間內(nèi)改善病情，減輕病人的痛苦。對于冠心病、風(fēng)心病、心肌病、高血壓性心臟病先天性心臟病等疾病均可應(yīng)用，且短期療效較好。通過臨床觀察進(jìn)一步證實，聯(lián)合應(yīng)用硝普納與多巴胺可以減輕心臟的前后負(fù)荷，增加心肌收縮力與心輸出量，在較短時間內(nèi)緩解患者的的心衰癥狀、體征，可以使擴(kuò)大的心室與心房縮小。

綜上所述，對于中重度心力衰竭病例在嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥基礎(chǔ)上，及早硝普納與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用，以改善病人預(yù)后，更大程度地降低患者的病死率。

[1]黃華山.硝普鈉對不同病因心力衰竭的治療效果(附82例分析)[J].廣西醫(yī)學(xué),2000,22(4):734-735.

[2]陳宗明.硝普鈉與多巴胺聯(lián)合治療急性左心衰臨床觀察[J].上海醫(yī)藥,1999,20(12):201.

[3]張金蘭.硝普鈉在心血管疾病中的應(yīng)用[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,1990,6(4):32-34.