黎鳳娟 石宏英

冠狀動(dòng)脈瘺(coronary artery fistula，CAF)是指冠狀動(dòng)脈主干或其分支與某一心腔或大血管之間存在異常通道，使冠狀動(dòng)脈血流繞過心肌毛細(xì)血管床而產(chǎn)生分流，是一種比較少見的先天性心臟血管畸形，其患病率占所有先天性心臟病的0.5%以下[1-2]，但卻是影響全身血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的最常見的冠狀動(dòng)脈畸形。兒童時(shí)期的冠狀動(dòng)脈瘺如果沒有能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和閉合，成年后由于長(zhǎng)期的容量負(fù)荷及心肌缺血將會(huì)逐漸出現(xiàn)臨床癥狀[3]。故CAF一旦確診，無論有無癥狀，均應(yīng)積極治療，以預(yù)防猝死、心肌梗死、感染性心內(nèi)膜炎、冠狀動(dòng)脈瘤形成及肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥的發(fā)生。我院自2002年3月～2009年12月共有13例冠狀動(dòng)脈瘺的患者接受外科手術(shù)治療，取得較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者13例，男6例，女7例；年齡平均(32.3±6.4)歲；11例為單純性CAF，其余2例分別合并房間隔缺損和室間隔缺損。術(shù)前超聲心動(dòng)圖確診8例、懷疑5例，所有患者均行選擇性冠狀動(dòng)脈造影確診。有臨床癥狀者10例，主要表現(xiàn)為疲乏無力(2例)、勞力性呼吸困難(7例)和心前區(qū)疼痛(1例)，其中6例形成CAF相關(guān)并發(fā)癥：冠狀動(dòng)脈瘤4例，心肌缺血2例，其余3例無臨床癥狀者均系在體檢中發(fā)現(xiàn)心臟雜音而最后被確診。所有患者心臟聽診均可聞及心臟雜音。冠狀動(dòng)脈瘺起源和出口位置見表1。本組有2例在非體外循環(huán)下進(jìn)行手術(shù)，包括冠狀動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)1例和冠狀動(dòng)脈褥式縫合術(shù)1例，11例在體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)閉合或心腔內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

全組無圍術(shù)期死亡和嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后蘇醒時(shí)間3～7h，呼吸機(jī)輔助時(shí)間8～26h，ICU時(shí)間l～3d，輸血量0～12單位。手術(shù)效果良好，心臟聽診雜音消失，自覺癥狀消除，心電圖檢查未見心肌缺血表現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖檢查未見殘余瘺，術(shù)后7～14d痊愈出院。

3 討論

3.1 術(shù)前護(hù)理

由于部分患者可因冠狀動(dòng)脈左向右分流造成“竊血”而引發(fā)心絞痛癥狀或者因長(zhǎng)期左向右分流而造成充血性心衰，更有患者可并發(fā)心?；蚣?xì)菌性心內(nèi)膜炎[4]，所以術(shù)前應(yīng)密切觀察病情變化，每日定時(shí)吸氧，限制患者活動(dòng)范圍及囑避免跑跳等劇烈活動(dòng)，以臥床休息為主，從而降低心肌耗氧量。每日定時(shí)做床邊心電圖，觀察有無ST-T段弓背上抬、T波改變等心肌缺血的表現(xiàn)。注意患者體溫變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療感染性心內(nèi)膜炎。

表1 冠狀動(dòng)脈瘺的解剖特征(例)

3.2 術(shù)后護(hù)理

(1)監(jiān)測(cè)并預(yù)防心率(律)失常，對(duì)術(shù)后患者持續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，心率維持在60～80次／m in，術(shù)后1～3d每日做1次12導(dǎo)聯(lián)心電圖，仔細(xì)觀察有無心肌缺血現(xiàn)象。本組患者術(shù)后心電圖未出現(xiàn)ST-T段弓背上抬、T波改變等心肌缺血的表現(xiàn)。3例術(shù)后心電圖出現(xiàn)房性早搏，2例出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，分析原因，未予處理后自行好轉(zhuǎn)。(2)維持心功能穩(wěn)定，保證心肌充分血供，防止冠狀動(dòng)脈痙攣或閉塞。本組13例患者術(shù)后均使用小劑量硝酸甘油和地爾硫卓(造字)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解冠狀動(dòng)脈痙攣，降低周圍血管及肺血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷，平均動(dòng)脈壓維持在60～70mm Hg，保證冠狀動(dòng)脈有效灌注。(3)預(yù)防血栓形成，繼發(fā)性血栓栓塞是冠狀動(dòng)脈瘺術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后每日做床旁心電圖觀察心肌有無缺血征象，術(shù)后12～24h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素注射液早期抗凝[5]，預(yù)防血栓形成，同時(shí)監(jiān)測(cè)激活凝血時(shí)間，使之保持在180～220s，拔除氣管插管開始進(jìn)食后即予口服阿司匹林和氯比格雷抗血小板治療。用藥過程中發(fā)現(xiàn)皮下有青紫淤斑，鼻黏膜、口腔黏膜出血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便調(diào)整藥物。

[1]Carrel T,Tkebuchava T,Jenni R,et a1.Congenital coronary fistulas in children and adults:diagnosis,surgical technique and results[J].Cardiology,1996,87(4):325-330．

[2]Chu E,Cheitlin MD.Diagnostic considerations in patients with suspected coronary artery anomalies[J].Am Heart J,1993,126(6):1427-1438.

[3]Malekahmadi M,Shahmohammadi A.Surgical outcome of coronary artery fistulas repair in children[J].Pediatr Cardiol,2005,26(4):328-330.

[4]劉迎龍,朱曉東,吳清玉,等.先天性冠狀動(dòng)脈瘺94例治療體會(huì)[J].中華胸心血管外科雜志,2002,183:153-154．

[5]陳秀梅,張海燕,何寧,等.83例先天性冠狀動(dòng)脈瘺患者的圍術(shù)期護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(12):1108-1109.