付華秀 古秀容 王婭麗 蘇娜 劉春蓉

幾年前加拿大已改變過去對護理差錯或事故的叫法，而稱之為“不良事件”，目的是減少護理人員及病人對這些稱謂的心理壓力[1]。本文所稱“護理不良事件”是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、燙傷、走失、誤吸或窒息及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護理意外事件[2]。護理不良事件所帶來的法律風(fēng)險隱蔽但后果較復(fù)雜、風(fēng)險期長，近年來已引起護理管理者重視。本文通過對某三級甲等醫(yī)院2007～2009年護理系統(tǒng)上報護理部的護理不良事件進行回顧性分析，評估主要護理不良事件存在的法律風(fēng)險程度。

1 資料與方法

1.1 資料來源 某三級甲等醫(yī)院2007～2009年護理系統(tǒng)向護理部上報“護理不良事件”共806例，剔除戒毒科50例、肝膽、泌尿外科10例與患者安全無關(guān)的工作缺陷及門診部38例與患者安全無關(guān)的工作缺陷和勞動紀(jì)律事件，全院3a共708例護理不良事件。

本文中護理不良事件患者損傷結(jié)局分級標(biāo)準(zhǔn)采用香港特別行政區(qū)醫(yī)事管理局《不良事件管理辦法》中不良事件分級標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容如下，0級：事件在執(zhí)行前被阻止；Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察和簡單處理；Ⅳ：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

1.2 研究方法 采用回顧性研究的方法，對2007～2009年某三級甲等醫(yī)院27個護理單元上報的護理不良事件進行回顧性分析，剔除法律風(fēng)險為0的不良事件，對存在法律風(fēng)險的不良事件的風(fēng)險大小及關(guān)系進行評估、分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用頻數(shù)、百分比等方法描述一般資料，運用x2百分比等方法分析主要不良事件法律風(fēng)險。

2 結(jié)果

2.1 護理不良事件所涉系統(tǒng)、級別、頻數(shù)、比率(表1)

2.2 護理不良事件分類、比率(表2)

2.3 護理不良事件系統(tǒng)法律風(fēng)險關(guān)系(表3)

2.4 護理不良事件級別法律風(fēng)險關(guān)系(表4)

2.5 護理不良事件類別法律風(fēng)險關(guān)系(表5)

3 討論

3.1 護理不良事件所涉系統(tǒng)分析 從27個護理單元呈報的護理不良事件發(fā)生系統(tǒng)的構(gòu)成比看，排列第一位的是外科系統(tǒng)，309例，占44.0%，其次是精神科系統(tǒng)，244例，占35.0%；再次是內(nèi)科、門、急診等系統(tǒng)。在國內(nèi)類似研究中，外科系統(tǒng)護理不良事件被認為高于其他科室[3]，從本文表1所反映的各系統(tǒng)發(fā)生護理不良事件構(gòu)成比看，本研究與上述結(jié)論具有一致性。這與外科系統(tǒng)患者起病急、病情重、病程發(fā)展快、患者及親屬突然受打擊、情緒不穩(wěn)、要求護理人員效率較高等因素有關(guān)；與精神科患者癥狀學(xué)特點、疾病本身特點、陪護率低、護患比高等因素有關(guān)。

3.2 護理不良事件引起患者損傷級別分析 708例護理不良事件損傷級別發(fā)生頻率排序為：Ⅰ級357例，占50.8%；0級213例，占30.0%；Ⅱ級84例，占11.8%；Ⅲ級35例，占4.9%；Ⅳ級14例，占2.0%；Ⅴ級3例，占0.40%；Ⅵ級2例，占0.28%。筆者在對708例護理不良事件逐一統(tǒng)計時發(fā)現(xiàn)，0級事件在執(zhí)行前被阻止、Ⅰ級事件未造成傷害的原因90%以上是查對制度的有效執(zhí)行，另10%左右為患者自行發(fā)現(xiàn)或醫(yī)師、護士長查房發(fā)現(xiàn)。Ⅱ級損傷事件多為遺漏、錯服比較重要的藥物或處理醫(yī)囑錯誤影響病人治療，巡視不到位致液體外滲、燙傷、尿床等，因溝通交流到位，均能妥善處理；Ⅲ、Ⅳ級損傷事件多為治療、護理損傷，藥敏差錯，實習(xí)生單獨操作錯誤所致?lián)p傷；5例Ⅴ、Ⅵ級損傷事件均為精神科患者傷人、自傷、自殺、出走引起的死亡和永久性功能喪失。從上述結(jié)果可以看出，損傷級別高的不良事件發(fā)生頻率低，損傷級別低的不良事件發(fā)生頻率高。

表1 護理不良事件所涉系統(tǒng)、級別、比率

表2 不良事件分類、比率

表3 護理不良事件系統(tǒng)法律風(fēng)險關(guān)系

表4 護理不良事件級別法律風(fēng)險關(guān)系(n＝708)

表5 不良事件類型法律風(fēng)險關(guān)系(N＝708)

3.3 護理不良事件類型分析 從13種護理不良事件類型發(fā)生頻率的構(gòu)成比看，發(fā)生頻率排序在前6位的分別是：用藥錯誤，治療錯誤，護理錯誤，護理文書不良事件，液體滲漏，患者傷人、自傷、自殺、出走。

用藥錯誤包括：藥物執(zhí)行對象錯誤，藥物執(zhí)行劑量、藥名、用法、途徑錯誤，漏停、錯執(zhí)行醫(yī)囑致多用藥，錯停、漏執(zhí)行醫(yī)囑致少用藥；治療錯誤包括：治療方式不適當(dāng)，多做、少做、錯做治療；護理錯誤包括漏做、錯做護理；護理文書不良事件包括服藥單、醫(yī)囑單、治療單等漏簽名、錯簽名或提前簽名，護理記錄書寫提前、延遲簽名或記載的內(nèi)容與患者病情不符；液體滲漏包括一般液體和血液滲漏；患者傷人、自傷、自殺、出走雖位于第6位，但在患者損傷級別中最高，后果也最嚴(yán)重，從表1及筆者統(tǒng)計中可以看出，唯一2例造成患者死亡的不良事件是精神科患者自殺；3例造成患者永久性功能喪失的不良事件是精神科患者出走、傷人。

3.4 護理不良事件法律風(fēng)險分析 現(xiàn)代侵權(quán)法要求侵權(quán)行為成立的前提條件是發(fā)生現(xiàn)實的損害，侵權(quán)行為損害賠償請求權(quán)以實際損害作為成立要件，只有損害才可能賠償，沒有損害則無賠償[4]。據(jù)此，本文708例護理不良事件中，損傷級別0級、Ⅰ級的護理不良事件沒有造成患者任何現(xiàn)實損傷，筆者評估其法律風(fēng)險為0，在表3、表4、表5的統(tǒng)計中，均剔除了0級、Ⅰ級損傷的護理不良事件。

3.4.1 各系統(tǒng)護理不良事件法律風(fēng)險關(guān)系 表3將各系統(tǒng)2007～2009年出院患者數(shù)與發(fā)生有法律風(fēng)險的護理不良事件進行x2百分比統(tǒng)計學(xué)處理，剔除了0法律風(fēng)險的不良事件，各系統(tǒng)法律風(fēng)險值比較，P＝0.006，有顯著性差異。各系統(tǒng)護理不良事件中，精神科系統(tǒng)法律風(fēng)險最大。精神科患者傷人、自傷、自殺、出走造成患者Ⅴ、Ⅵ級損傷的不良事件，其法律風(fēng)險為醫(yī)療機構(gòu)的民事、行政責(zé)任及當(dāng)事者的行政、刑事責(zé)任。民事責(zé)任方面，醫(yī)療機構(gòu)要承擔(dān)巨額的賠償義務(wù)，包括醫(yī)療費、護理費、誤工費、交通費、營養(yǎng)費、被撫養(yǎng)人生活費、精神撫慰金、后續(xù)治療費、殘疾(死亡)賠償金等。行政責(zé)任方面，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》83條、《醫(yī)療事故處理條例》55條的規(guī)定，衛(wèi)生行政主管部門對醫(yī)療機構(gòu)可以處以警告、責(zé)令限期改正、停業(yè)整頓或吊銷執(zhí)業(yè)許可證；對當(dāng)事者可以處以罰款、暫停執(zhí)業(yè)或吊銷執(zhí)業(yè)證書。當(dāng)事者刑事責(zé)任主要為《刑法》規(guī)定的醫(yī)療事故罪。護理管理者應(yīng)重視精神科系統(tǒng)的資源配置和監(jiān)管，目前有的醫(yī)院精神科安裝了智能巡檢系統(tǒng)以減少護理不良事件，有研究表明，安裝智能巡檢系統(tǒng)后減少護理不良事件的效果明顯優(yōu)于系統(tǒng)應(yīng)用前[5]。

內(nèi)科、外科系統(tǒng)護理不良事件的法律風(fēng)險值接近，次于精神科，與前文所述內(nèi)科、外科疾病及護理工作特點相關(guān)，護理管理者應(yīng)重視外科系統(tǒng)人力資源配置、護理管理流程及護理人員法律風(fēng)險意識教育。

3.4.2 護理不良事件損傷級別法律風(fēng)險關(guān)系 從表4可以看出，剔除0風(fēng)險的損傷級別，各護理不良事件損傷級別法律風(fēng)險比較，P值≈0，有極顯著差異，其中Ⅱ級損傷法律風(fēng)險最大，但根據(jù)護理不良事件處理的回顧性資料，法律后果最嚴(yán)重的是Ⅴ級、Ⅵ級損傷。護理管理者應(yīng)重視用藥錯誤、液體外滲、燙傷等護理不良事件的管理及可能引起Ⅴ、Ⅵ級損傷的不良事件管理。

3.4.3 護理不良事件類別法律風(fēng)險關(guān)系 表5中的護理不良事件類別，因統(tǒng)計上的需要，筆者將法律風(fēng)險相當(dāng)?shù)牟涣际录w為同一類進行統(tǒng)計學(xué)處理，同樣剔除每一類中的0級、Ⅰ級損傷。歸類情況如下：傷人、自傷、自殺、出走為一類風(fēng)險事件；用藥錯誤、藥敏差錯、實習(xí)生單獨操作錯誤為二類風(fēng)險事件；壓瘡、燙傷、護理治療損傷為三類風(fēng)險事件；護理錯誤、液體滲漏、標(biāo)本差錯為四類風(fēng)險事件。四類護理不良事件法律風(fēng)險比較，P值≈0，有極顯著差異。從表5可以看出，二類事件法律風(fēng)險最大，其中用藥錯誤后果復(fù)雜，風(fēng)險程度難以預(yù)料，有的后果用藥當(dāng)時沒發(fā)現(xiàn)，只要患者發(fā)現(xiàn)或知道了后果，均可以追訴，根據(jù)現(xiàn)行法律規(guī)定，其追訴權(quán)利最長可保持至用藥之日起二十年。該期限最大的法律風(fēng)險是舉證風(fēng)險，目前醫(yī)療侵權(quán)實行舉證責(zé)任倒置，年代久遠的證據(jù)如果未歸檔作為病歷資料，到患者追訴時收集到有利醫(yī)方證據(jù)的可能性極小，護理管理者應(yīng)重視針對學(xué)科特點完善管理流程，尤其查對制度流程，注意在護理操作高峰時段科學(xué)配置人力資源。實習(xí)生單獨操作錯誤潛在的法律風(fēng)險很高，它違反了2010年7月1日即將實施的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》58條第(一)項的規(guī)定，其歸責(zé)原則為推定過錯，即只要有實習(xí)生單獨操作，只要有損害后果，都推定醫(yī)方有過錯，要承擔(dān)民事賠償責(zé)任甚至行政責(zé)任，至于操作對錯，在所不問。按照這種歸責(zé)精神，只要有實習(xí)生單獨操作的情況發(fā)生，均應(yīng)作為護理不良事件呈報，但本研究因無護理系統(tǒng)上報的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，而《侵權(quán)責(zé)任法》尚未實施，因此還是按上報的實際數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理和分析。藥敏差錯在統(tǒng)計中雖無造成Ⅳ級以上的損害，但其潛在法律風(fēng)險較大，其中一例醫(yī)務(wù)人員知道患者對某藥過敏仍因疏忽大意為其使用，導(dǎo)致發(fā)生過敏反應(yīng)，建議護理管理者加強監(jiān)管，杜絕這類不良事件發(fā)生。

4 結(jié)論

護理不良事件發(fā)生率是護理質(zhì)量的客觀數(shù)據(jù)之一[6]，它也從另一個角度反映護理不良事件的法律風(fēng)險，本文研究結(jié)果表明，護理不良事件發(fā)生頻率最高的系統(tǒng)為外科系統(tǒng)，法律風(fēng)險最大的系統(tǒng)為精神科；不良事件損傷級別發(fā)生頻率最高的為Ⅰ級，法律風(fēng)險最大的為Ⅲ級，法律后果最嚴(yán)重的為Ⅴ、Ⅵ級；不良事件類型發(fā)生頻率最高的為用藥錯誤、治療錯誤、護理錯誤，法律風(fēng)險最大的為用藥錯誤、藥敏差錯、實習(xí)生單獨操作錯誤，法律后果最嚴(yán)重的為患者傷人、自傷、自殺、出走。筆者認為，減少護理不良事件發(fā)生率、降低護理不良事件法律風(fēng)險的根本途徑是護理管理者應(yīng)合理配置資源、完善護理流程、引進管理系統(tǒng)、定期進行護理人員素質(zhì)培訓(xùn)及風(fēng)險教育。

[1]劉瑋琳,葉文琴.加拿大Mcgill大學(xué)對護理差錯的認識和處理[J].南方護理學(xué)報,2003,4(10):94.

[2]李漓,劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實施[J].中國護理管理,2007,7(11):54-55.

[3]宋慧娟,劉雪琴,李漓,等.45例護理不良事件原因分析[J].中國護理管理,2008,8(7):57.

[4]奚曉明.主編.中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法條文理解與適用[M].北京:人民法院出版社,2010:387-387.

[5]侯安營,劉杰,郭艷嶠,等.智能巡檢系統(tǒng)在精神科安全管理中的作用[J].中華護理雜志,2010,45(2):129.

[6]楊莘,王祥,邵文利,等.335起護理不良事件原因分析及對策[J].中華護理雜志,2010,45(2):132.