何振榮

脛骨平臺骨折是一種常見的高能量關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性、完整性及穩(wěn)定性的影響極大，約占各種骨折的4%[1]。由于骨折波及關(guān)節(jié)面，常合并關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、交叉韌帶等重要結(jié)構(gòu)損傷，治療不當易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)或關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[2]。嚴重的骨折處理較為困難，如處理不當常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛、不穩(wěn)和功能障礙。為了恢復(fù)脛骨平臺的關(guān)節(jié)面，使骨折得到有效的復(fù)位與固定，重建肢體的功能，手術(shù)治療是必要的選擇。主要的手術(shù)治療方法為切開復(fù)位內(nèi)固定，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)等。本文通過對168例脛骨平臺骨折分別進行幾種手術(shù)治療，比較各種手術(shù)方法的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2003年2月～2008年12月我院收治的脛骨平臺骨折患者168例，其中男性92例，女性76例；年齡17～68歲，平均40.3歲。左側(cè)脛骨平臺骨折87例，右側(cè)脛骨平臺骨折81例。受傷原因：交通事故傷102例(60.7%)，跌傷、摔傷23例(13.7%)，重物壓傷21例(12.5%)，高處墮落傷18例(10.7%)，硬器擊打傷4例(2.4%)。

按照Schatzke(1993)分類法[3]，將脛骨平臺骨折分為6型，Ⅰ型32例(19.0%)，Ⅱ型35例(20.8%)，Ⅲ型38例(22.6%)，Ⅳ型23例(13.7%)，Ⅴ型21例(12.5%)，Ⅵ型19例(11.3%)。合并有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷14例，外側(cè)韌帶損傷5例，半月板損傷11例，前交叉韌帶損傷8例，后交叉韌帶損傷3例，腓總神經(jīng)損傷6例。

1.2 治療方法

將168例患者按照患者病情和自愿原則分為兩組，分別進行非手術(shù)治療和內(nèi)固定治療。兩組患者均在治療前進行患肢制動、理療、脫水、抗炎治療，促進局部腫脹消退，改善患膠循環(huán)，慎防骨筋膜室綜合征增強局部抗感染能力。

1.2.1 非手術(shù)治療 84例采用傳統(tǒng)的非手術(shù)治療方法。首先抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，手法復(fù)位，加壓包扎或牽引下石膏固定，6～8周后去掉牽引或固定，早期功能鍛煉。康復(fù)期應(yīng)用中藥熏洗，每天2～4次，每次15～30m in。指征是關(guān)節(jié)面骨折移位＜5mm、凹陷＜2mm、側(cè)方不穩(wěn)＜10°、脛骨力線正常。

1.2.2 內(nèi)固定治療 84例患者均在硬膜外麻醉下取仰臥位，患肢墊高，在氣囊止血帶控制下進行內(nèi)固定治療。首選清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血，探查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板及交叉韌帶情況。手術(shù)入路前先用克氏針臨時固定，根據(jù)骨折類型選擇手術(shù)切口，一般對SchatzkerⅠ型行閉合或切開復(fù)位松質(zhì)骨螺釘內(nèi)固定；Ⅱ、Ⅲ型行切開復(fù)位在外側(cè)行“L”型鋼板螺釘內(nèi)固定；Ⅳ型行切開復(fù)位在外側(cè)行“T”型鋼板螺釘內(nèi)固定；V型骨折外側(cè)用支持鋼板固定，內(nèi)側(cè)用T型鋼板固定，前方骨塊用松質(zhì)骨螺釘固定；Ⅵ型骨折采用外側(cè)高爾夫鋼板或聯(lián)合內(nèi)側(cè)T型鋼板固定。指征是移位或不穩(wěn)定骨折。

1.3 療效評定

我們采用陸裕樸等[4]膝關(guān)節(jié)功能評定法評定。優(yōu)：膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難；良：膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，有輕度肌萎縮，行走自如，下蹲稍差；可：有時疼痛，有肌萎縮，屈伸受限，但大于90°，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便；差：疼痛，有肌萎縮，屈伸不足90°，跛行且下蹲困難。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于計數(shù)資料，采用率、比進行描述，采用x2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

根據(jù)陸裕樸膝關(guān)節(jié)功能評定標準將手術(shù)治療和非手術(shù)治療患者在治療后2個月進行測量，結(jié)果如表1?？梢?，手術(shù)組中，Schatzker分型從I型到V I型優(yōu)良率依次降低，總的優(yōu)良率為90.5%；非手術(shù)組的優(yōu)良率為92.9%，略高于手術(shù)組的治療效果。對兩組的優(yōu)良率進行比較，x2=0.312，P=0.577，表明手術(shù)和非手術(shù)組的優(yōu)良率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 并發(fā)癥

兩組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，其中手術(shù)組有8例并發(fā)癥：2例出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，2例關(guān)節(jié)不穩(wěn)，1例關(guān)節(jié)僵直，2例感染，1例傷口延緩愈合，經(jīng)積極治療后癥狀減輕。非手術(shù)組患者有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，表現(xiàn)為骨折輕微移位，經(jīng)過積極治療后癥狀減輕。手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.5%，非手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(x2=5.753，P=0.016)。

表1 不同治療方法的療效(例)

3 討論

脛骨平臺骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，膝關(guān)節(jié)是人體重要的負重關(guān)節(jié)。但近年來隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通事業(yè)的迅猛發(fā)展，各處事故導(dǎo)致脛骨平臺骨折比較常見，且以青壯年男性多見[5]。這種高能量損傷，不僅導(dǎo)致骨折粉碎嚴重，而且局部軟組織損傷也很嚴重，有時還伴有血管、神經(jīng)損傷或多發(fā)骨折，治療十分棘手。目前國內(nèi)對該類骨折分型尚未統(tǒng)一，我們認為采用Schatzker分型比較合理，對選擇治療方式及評估預(yù)后有指導(dǎo)意義。

通常對于不完全性或無移位的脛骨平臺骨折，有移位但不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定的外側(cè)平臺骨折和嚴重骨質(zhì)疏松的骨折，以及不適宜切開復(fù)位內(nèi)固定的患者，如嚴重粉碎性骨折，均采用非手術(shù)方法進行治療。本文中，所選的84例非手術(shù)患者骨折程度相對較輕，無嚴重粉碎性骨折病例。對于有筋膜間室綜合征或血管損傷的若脛骨平臺骨折，應(yīng)盡早予以骨折復(fù)位固定。

本文根據(jù)患者的情況結(jié)合患者知情同意情況下進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非手術(shù)組的優(yōu)良率略高于手術(shù)組，這可能是因為非手術(shù)組的患者病情普遍較手術(shù)組輕的原因。手術(shù)組的患者根據(jù)脛骨平臺骨折分類來評定膝關(guān)節(jié)功能顯示，復(fù)雜性脛骨平臺骨折(Schatzker分型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差，優(yōu)良率普遍低于I、II、III型。這一結(jié)果與軟組織以及骨折損傷程度有關(guān)，不可否認骨折損傷程度越嚴重，復(fù)位固定難度就越大，這就要求手術(shù)者不斷總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗、提高操作技巧，以期達到良好的復(fù)位及牢固固定，便于患者術(shù)后早期功能鍛煉。此外，手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于非手術(shù)組，這與手術(shù)組患者本身的病情嚴重程度和對手術(shù)的適應(yīng)程度有一定的關(guān)系。

綜上所述，對于脛骨平臺骨折的患者應(yīng)該根據(jù)患者的情況選擇合適和并發(fā)癥最少的治療方法，掌握手術(shù)和非手術(shù)方法的適用條件，對癥施治是最好的選擇。

[1]王亦驄.骨與關(guān)節(jié)創(chuàng)傷[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1033-1039.

[2]Weigel DP,Marsh JL.High-energy fractures of the tibial plateau. Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),2002,84-A(9):1541-1551.

[3]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1023-1024.

[4]陸裕樸,徐來堂.部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠期療效[J].中華骨科雜志,1985,5(5):280-281.

[5]王鳳山,韓勇.脛骨平臺骨折不同治療方法的臨床分析[J].實用骨科雜志,2000,6(3):195-196.