張琳 林紅

乳房是女性特征之一，在維系家庭幸福生活、夫妻和諧感情中也起到了重要作用。但是近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病年齡趨于年輕化，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，過(guò)去治療上很多地區(qū)采用保留胸大小肌的改良根治術(shù)。但是切除了乳房，患者的生活質(zhì)量受到了嚴(yán)重的影響，甚至夫妻感情破裂。如何最大限度地提高早期乳腺癌患者的生存質(zhì)量，成為現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療行業(yè)的追求目標(biāo)。對(duì)早期乳腺癌采取以保乳手術(shù)為主的綜合治療就是基于此目標(biāo)而發(fā)展起來(lái)的。本文對(duì)早期乳腺癌保乳手術(shù)與改良根治術(shù)的療效作對(duì)比，探討保乳手術(shù)對(duì)早期乳腺癌患者的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2001年8月～2004年12月143例I～I(xiàn)Ib期女性乳腺癌患者，結(jié)合患者意愿，分為兩組：①研究組62例，年齡26～58歲，單側(cè)乳腺癌60例，雙側(cè)乳腺癌2例。②對(duì)照組81例，年齡28～65歲，單側(cè)乳腺癌78例，雙側(cè)乳腺癌3例。兩組患者的年齡、臨床分期、病理類型和激素受體陽(yáng)性例數(shù)差異均無(wú)顯著性(均P＞0.05)，兩組資料具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 保乳組手術(shù)：包括原發(fā)病灶切除和腋窩淋巴結(jié)清掃。原發(fā)灶行乳腺腫瘤切除術(shù)，切緣距腫瘤3cm以上。術(shù)中送冰凍病理證實(shí)切緣無(wú)瘤細(xì)胞。術(shù)中切緣冰凍病理檢查如陽(yáng)性，則再擴(kuò)大切除至切線陰性為止。腋窩另做切口按常規(guī)清掃腋窩淋巴結(jié)。對(duì)照組手術(shù)行乳腺癌改良根治術(shù)：根據(jù)腫瘤所在位置行橫梭形或縱梭形切口。手術(shù)范圍為保留胸大小肌，切除包括乳頭及腫瘤周圍＞3cm的皮膚．整個(gè)乳房、胸肌及筋膜加同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃，清掃Berg I、Ⅱ水平的所有淋巴結(jié)。

1.3 術(shù)后綜合治療，沒(méi)有輔助化療指證的患者在術(shù)后8周以內(nèi)，傷口愈合后開(kāi)始放療。所有患者均在24周內(nèi)開(kāi)始放療。保乳組62例患者均完成放療。改良根治術(shù)組，放療指證為，胸肌筋膜受侵，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目≥4枚及手術(shù)切緣陽(yáng)性。照射的靶區(qū)應(yīng)包括胸壁，鎖骨上或內(nèi)乳淋巴引流區(qū)。胸壁照射劑量為50Gy，分次劑量1.8～2.0Gy，每周5次。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，我們采取術(shù)后1～2周開(kāi)始全身化療。予以6個(gè)周期的CMF或CAF方案化療，激素受體陽(yáng)性者口服三苯氧胺10m g／次，2次／d，口服5a。絕經(jīng)后患者在經(jīng)濟(jì)條件允許時(shí)口服來(lái)曲唑2.5mg／d，5a治療。保乳手術(shù)組口服他莫西芬29例，口服來(lái)曲唑11例。改良根治組口服他莫西芬57例，口服來(lái)曲唑12例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量總量，術(shù)后引流時(shí)間比較 研究組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量總量和術(shù)后引流時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。清掃淋巴結(jié)個(gè)數(shù)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。見(jiàn)表1。

2.2 上肢水腫發(fā)生率比較 研究組與對(duì)照組患側(cè)上肢水腫發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，切緣皮瓣缺血情況研究組優(yōu)于對(duì)照組，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 手術(shù)后隨訪結(jié)果 研究組62例與對(duì)照組81例均獲隨訪，隨訪率為100%。研究組隨訪11～72個(gè)月，中位隨訪時(shí)間36.3個(gè)月。對(duì)照組隨訪9～76個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為36.2個(gè)月。兩組5a內(nèi)無(wú)瘤生存率、5a生存率、5a局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

3 討論

自從1894年Halsted[1]首創(chuàng)乳腺癌根治切除術(shù)以來(lái)，手術(shù)方式不斷改進(jìn)。乳腺癌的切除范圍經(jīng)歷了由小到大和由大到小的多次反復(fù)，歷經(jīng)乳腺癌根治切除術(shù)、擴(kuò)大切除術(shù)、改良根治術(shù)及保乳手術(shù)等階段。歐美國(guó)家研究表明保乳治療的中長(zhǎng)期存活率與乳腺改良根治術(shù)相同[2-3]保乳手術(shù)與改良根治術(shù)相比在總局部復(fù)發(fā)率、總遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、總生存率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但保乳手術(shù)必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及加強(qiáng)術(shù)后的綜合治療[4-5]。

保乳手術(shù)適應(yīng)癥：①I一Ⅱ期乳腺癌；②腫瘤直徑3cm，腫瘤較大常因切除范圍過(guò)大而術(shù)后乳房明顯變形；③周圍型腫瘤，距乳暈2cm；④單發(fā)病灶；⑤腫瘤邊界較清楚；⑥術(shù)前腋淋巴結(jié)未觸及腫大者；⑦伴有膠原血管性疾病者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高亦不宜保乳；⑧患者有保乳愿望，并有隨訪條件[6]。

以下情況一般不宜行保乳治療：①不能保證獲得充分有效的放療；②心理因素．患者不愿接受放療；③早、中期妊娠為放療的絕對(duì)禁忌，不宜行保乳治療。晚期妊娠可施行保乳手術(shù)，待分娩后再進(jìn)行放療；④病灶呈多中心(兩個(gè)以上的惡性腫塊位于乳腺不同區(qū)段、彌漫性惡性病變或有多個(gè)不確定的微鈣化灶)。

放射治療是乳腺癌保乳治療的必要治療措施。放療能顯著降低局部復(fù)發(fā)率。雌激素、孕激素受體陽(yáng)性的患者口服三苯氧胺治療，一般認(rèn)為三苯氧胺能降低絕經(jīng)前后，受體陽(yáng)性的患者局部復(fù)發(fā)率，提高遠(yuǎn)期存活率?；熌苁挂噶馨徒Y(jié)陽(yáng)性的患者受益，近年來(lái)臨床研究表明，化療同樣能使淋巴結(jié)陰性的患者受益。三苯氧胺與化療聯(lián)合應(yīng)用使受體陽(yáng)性，淋巴結(jié)陰性患者收益更大。

總之，保乳手術(shù)已經(jīng)得到越來(lái)越多醫(yī)師和患者的認(rèn)可。對(duì)早期乳腺癌行保乳手術(shù)治療并沒(méi)有提高近期局部復(fù)發(fā)率和生存率，而可以大大提高患者的生存質(zhì)量，療效滿意。保乳手術(shù)對(duì)于希望保留乳房的早期乳腺癌患者是可行的。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量總量，術(shù)后引流時(shí)間比較

表2 上肢水腫發(fā)生率比較

表3 手術(shù)后隨訪結(jié)果[n(%)]

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