莊澤吟 申星 林景明 李女好 高雅珊

早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重早產(chǎn)兒營養(yǎng)需要量高，但消化吸收功能不成熟，容易發(fā)生胃腸道功能障礙。如何解決早產(chǎn)兒不成熟的胃腸道功能與高代謝要求不相適應(yīng)的矛盾，做到既能滿足早產(chǎn)兒的營養(yǎng)供給，又能促進胃腸道的發(fā)育，提高生存率和生存質(zhì)量，是新生兒領(lǐng)域研究的重點。

為探討適合極低出生早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)方式，我們對兩組不同的喂養(yǎng)方式進行了比較研究。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年5月～2009年9月，在我院新生兒科住院的符合VLBW診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]50例，男27例，女23例，隨機分為分段喂養(yǎng)組，持續(xù)、間歇胃管喂養(yǎng)組(對照組)各25例。入院后經(jīng)血常規(guī)、血氣、胸腹片等輔助檢查及出生時Apgar評分，除外感染、新生兒窒息、肺透明膜病、先天性心臟病、消化道畸形及其他先天性代謝性疾病，兩組性別、胎齡、出生體重、Apgar評分，開始喂養(yǎng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)見表1。

1.2 方法 將50例研究對象根據(jù)入院先后隨機分為分段喂養(yǎng)組及持續(xù)、間歇胃管喂養(yǎng)組(簡稱對照組)各25例。兩組均在具有開始鼻飼喂養(yǎng)指征(可聞及腸鳴音，已排胎便)后給予開奶。對照組采用輸液泵持續(xù)鼻飼喂養(yǎng)2h，奶量2m l/kg.h，間歇2h，再繼續(xù)交替進行，每天遞增2m l/kg。分段喂養(yǎng)組，開始先采用持續(xù)、間歇胃管喂養(yǎng)(方法同對照組)。奶量達10m l/kg/次時拔除胃管，大約在開奶1周左右，改為滴服。根據(jù)該時間段的每次須給奶量，用注射器抽吸后，直接、逐滴徐慢地滴入患兒口中，每次1至數(shù)滴不等，待患兒完全吞服后再接著滴入。每次滴完后間歇2小時，再繼續(xù)下次滴服，整個過程由專人負(fù)責(zé)。大約再過7～10天，相當(dāng)于開始后的2～3周，患兒的吞咽、吸吮、呼吸配合較好時，拔除胃管，改為奶瓶喂養(yǎng)(自吮)。兩組患兒在開始鼻飼喂養(yǎng)同時均進行部分外周靜脈營養(yǎng)，逐漸過渡到完全腸道內(nèi)營養(yǎng)，直到腸道內(nèi)營養(yǎng)所提供熱卡達418.4KJ/kg.d。

表1 兩組VLBW一般資料對比

表2 兩組VLBW喂養(yǎng)情況比較

2 觀察指標(biāo)

觀察兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的奶量及嘔吐情況，每天測量腹圍，記錄平均住院時間，開始鼻飼喂養(yǎng)時間及達到完全腸道內(nèi)喂養(yǎng)的時間。

2.1 評估兩種喂養(yǎng)方式的喂養(yǎng)不耐受情況 有下列表現(xiàn)之一者，即可判斷為喂養(yǎng)不耐受：1)嘔吐、腹脹，24h腹圍增加＞1.5cm，伴有腸型。2)胃殘余量超過上次喂養(yǎng)量的1／3，或24h胃殘余量超過喂養(yǎng)總量的1／4或持續(xù)喂養(yǎng)時超過1h的量。3)胃內(nèi)有膽汁或咖啡樣物質(zhì)。4)糞便隱血陽性。5)頻繁呼吸暫?；蛐膭舆^緩(心率＜80次)。

2.2 觀察合并呼吸暫停、窒息、吸入性肺炎的情況

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 觀察結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用F檢驗分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義，用SPss10.0統(tǒng)計軟件完成。

3 結(jié)果

3.1 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)情況 開奶時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組達全腸道喂養(yǎng)時間，恢復(fù)出生體重時間、平均住院日均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

3.2 兩組喂養(yǎng)不耐受及合并癥情況 表2顯示，間歇持續(xù)管飼喂養(yǎng)的喂養(yǎng)不耐受，呼吸暫停及吸入性肺炎、窒息明顯高于分段喂養(yǎng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

新生兒良好的存活能力有賴于其胃腸道動力、消化吸收功能及粘膜屏障功能的成熟，而早產(chǎn)兒這些功能均不完善，其中消化吸收及粘膜屏障功能的不成熟可以通過應(yīng)用靜脈營養(yǎng)或早產(chǎn)兒配方奶或母乳強化劑來克服，而胃腸道動力不成熟只能根據(jù)其生理特點，采取適合的喂養(yǎng)方法來解決。

極低出生體重兒胎齡大多在32周以內(nèi)，由于其解剖與生理特點，吸吮力弱、吞咽功能差，賁門括約肌松弛、胃容量少，另外，由于食管的蠕動收縮力、傳播速度、食管下段括約肌壓力均較低，不能有效地將食物向前推進，故易發(fā)生胃食管返流。另外，早產(chǎn)兒小腸的收縮幅度小，無規(guī)律性，向前推進的活動少，故易出現(xiàn)胃潴留、腹脹等喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)。同時各種消化酶不足，膽酸分泌少，消化吸收功能差，容易出現(xiàn)喂養(yǎng)困難和營養(yǎng)缺乏。因此，如何使VLBW得到科學(xué)合理的喂養(yǎng)，是目前新生兒領(lǐng)域共同關(guān)注和研究的重點之一。已有研究證明[2]，早期微量喂養(yǎng)，有利于早產(chǎn)兒胃腸道血流的供應(yīng)，刺激血清胃腸道激素水平，促進胃電活動及胃腸動力。對于出生體重1000～1500g，或胎齡＜32周，吸吮、吞咽欠協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒需要進行管飼喂養(yǎng)。有報道[3]，采用間歇、持續(xù)兩種方法交替管飼喂養(yǎng)，效果較好。我們對25例胎齡＜32周，吞咽、吸吮、呼吸不協(xié)調(diào)的早產(chǎn)兒，采用分段喂養(yǎng)方法，并與采用間歇、持續(xù)胃管喂養(yǎng)的25例作對照。研究發(fā)現(xiàn)兩種方法，達到全腸道營養(yǎng)時間，恢復(fù)出生體重時間、平均住院日等無顯著差異，而喂養(yǎng)不耐受，喂養(yǎng)并發(fā)癥等，則有顯著差異，即分段喂養(yǎng)法較間歇、持續(xù)管飼喂養(yǎng)不耐受更少，呼吸暫停、吸入性肺炎等并發(fā)癥更少。分析其中原因，分段喂養(yǎng)有多方面的優(yōu)點：1)能保證及早開奶喂養(yǎng)。分段喂養(yǎng)第一階段采用了持續(xù)、間歇管飼，這樣能使早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)初期，在不能經(jīng)口喂養(yǎng)的情況下，保證能及早開奶及腸道營養(yǎng)供給。2)滴奶能直接刺激口腔，引起吞咽功能及消化腺分泌，提高胃腸激素水平，促進胃腸功能及代謝成熟[4]。3)及早拔除胃管，能減少胃管對消化道粘膜屏障的破壞，減少對食道下段括約肌蠕動功能的影響，減少返流及窒息[5]。4)新生兒尤其是早產(chǎn)兒呼吸模式主要是經(jīng)鼻呼吸，占總呼吸時間的90%[6]。鼻腔留置胃管，會不同程度影響呼吸功能。

本組早產(chǎn)兒臨床觀察說明，分段喂養(yǎng)法更具優(yōu)越性，既可保證及早開奶，提供腸道內(nèi)營養(yǎng)，又可鍛煉吸吮、吞咽功能，刺激胃腸激素分泌，從而促進食管、胃腸道動力的發(fā)育成熟。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003∶192.

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[4]翟爾力,蘇衛(wèi)東,黃音丹,等.滴服喂養(yǎng)和胃管喂養(yǎng)在極低出生體重兒中的應(yīng)用[J].中國新生兒科雜志,2006,21∶65-67.

[5]張家驤,魏克倫,薛辛東.新生兒急救學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:171-172.

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