唐梅香

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時避免了開腹手術(shù)對患者身體和精神造成的不良影響，是現(xiàn)代婦科技術(shù)的革新[1]。對我院2006年6月～2009年6月采用兩種不同手術(shù)途徑，即傳統(tǒng)腹式子宮全切除術(shù)(TAH)和腹腔鏡子宮全切除術(shù)(TLH)進行手術(shù)的86例患者的臨床資料進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2006年6月～2009年6月在我院婦產(chǎn)科行子宮全切除術(shù)且資料完整的86例患者進行回顧性分析，其中44例行傳統(tǒng)腹式子宮全切除術(shù)(TAH組)，42例行腹腔鏡子宮全切除術(shù)(TLH組)。(1)TAH組：年齡36～57歲，平均43.5歲；臨床診斷子宮肌瘤28例，子宮腺肌癥12例，功能失調(diào)性子宮出血4例。有腹部手術(shù)史者4例，其中剖宮產(chǎn)史2例、附件手術(shù)史2例。(2)TLH組：年齡35～56歲，平均42.6歲；臨床診斷子宮肌瘤29例，子宮腺肌癥l1例，功能失調(diào)性子宮出血2例。有腹部手術(shù)史者3例，其中剖宮產(chǎn)1例、腹式子宮肌瘤剔除術(shù)1例、附件手術(shù)1例。全部病例婦檢子宮大小≤12孕周，術(shù)前均行陰道彩超檢查，行診刮術(shù)及宮頸液基細胞學(xué)檢查，除外子宮內(nèi)膜及宮頸惡性病變。施行手術(shù)者均為同一組手術(shù)醫(yī)生。兩組患者年齡、體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病和腹部手術(shù)史比較，差異無顯著性(P＞0.05)。

1.2 手術(shù)器械 TLH組采用美國生產(chǎn)的Stryker牌腹腔鏡，美國泰科公司結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)(Ligasu re)，浙江桐廬器械公司生產(chǎn)的杯型舉宮器及腹腔鏡手術(shù)器械。TAH組采用常規(guī)腹式手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法 TLH組采用氣管插管和靜脈復(fù)合麻醉?；颊呷“螂捉厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，于臍輪上緣做1cm皮膚橫切口，氣腹成功后，取頭低臀高位，臍輪上緣穿刺10mm Trocar置入腹腔鏡，再于左下腹分別穿刺5mm Trocar、10mm Trocar各1個，右側(cè)下腹穿刺5mm Trocar1個，并置入相應(yīng)的手術(shù)器械。經(jīng)陰道放入杯型舉宮器用于擺動子宮。使用Ligasure凝固并切斷雙側(cè)子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶(如需切除附件則切斷骨盆漏斗韌帶)；凝固切斷雙側(cè)闊韌帶至子宮膀胱反折腹膜處，將子宮平舉上推，分離并剪開子宮，分離膀胱，反折腹膜，下推膀胱至宮頸外口下方，暴露子宮血管，利用Ligasure將兩側(cè)血管凝固2次并切斷。貼著子宮頸切斷主韌帶及宮骶韌帶。助手頂起杯型舉宮器，鏡下見穹窿頂起，用單極電凝鉤沿舉宮器杯沿環(huán)形切斷陰道壁，完整切除子宮頸，自陰道取出子宮。用陰道拉鉤暴露陰道殘端，1-0微喬線經(jīng)陰道連續(xù)縫合陰道殘端。再次充氣，腹腔鏡下觀察盆腔創(chuàng)面及陰道殘端有無出血，無出血時便可結(jié)束手術(shù)，腹膜無需縫合。常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后24h拔除。

TAH組患者均采用連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉加腰麻，取恥骨聯(lián)合上2～3橫指做一橫切口，長約12cm(有縱形手術(shù)瘢痕者或極大子宮者選擇縱切口)，按傳統(tǒng)腹式子宮全切除方法進行手術(shù)。

1.4 觀察指標 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)正常工作時間等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 兩組患者手術(shù)順利，TLH組無一例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。兩組患者除手術(shù)時間比較無顯著性差異外(P＞0.05)，其他觀察指標比較TLH組均明顯少于TAH 組(P＜0.05)。TLH組臨床效果顯著優(yōu)于TAH組，見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 TLH組術(shù)后發(fā)生皮下氣腫1例、盆腔積液1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%；TAH組發(fā)生切口感染1例、腹壁血腫1例、陰道殘端出血2例、盆腔感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.4%。兩組比較，差異有顯著性意義(P＜0.05)。

3 討論

子宮切除是婦科最常見手術(shù)之一。TAH是傳統(tǒng)的，最基本的術(shù)式，適合于所有需行子宮全切除術(shù)的患者，尤其是子宮過大、盆腔粘連嚴重、懷疑惡變、手術(shù)難度大的患者[2]。特點為操作步驟規(guī)范統(tǒng)一，手術(shù)野比較充分，術(shù)中易處理較大的子宮和盆腔腫塊，可采用各種方法進行術(shù)中快速止血，技術(shù)難度相對較低[3]。缺點是手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，對腹腔干擾大，術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長，盆腔粘連機會多，陰道易縮短，腹壁留下明顯瘢痕[4-5]。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后觀察指標比較

TLH是近年來發(fā)展起來的一種新的手術(shù)方式，目前開腹手術(shù)逐漸減少，而規(guī)范的腹腔鏡下手術(shù)逐漸普及[1]，腹腔鏡手術(shù)器械也在不斷改進和更新。TLH通過腹腔鏡同樣可以檢查盆、腹腔臟器，直視卵巢、輸卵管情況及診治盆腔并存疾病，并可以在直視下分離盆、腹腔粘連。具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛少、恢復(fù)快、住院時間短，體表瘢痕不明顯等優(yōu)點。并能同時處理附件，對非脫垂子宮、大子宮也能完成，是安全的、可行的、臨床效果好的微創(chuàng)術(shù)式，尤其對腹壁肥胖者，剖腹手術(shù)有腹壁脂肪液化、感染、愈合不良的風險，而腹腔鏡手術(shù)幾乎無傷口愈合不良者[6-7]。TLH已成為非常成熟的子宮全切除術(shù)式[8]。

腹腔鏡子宮全切除手術(shù)適應(yīng)證的選擇以往一般認為腹腔鏡子宮切除術(shù)適用于≤12孕周的患者，超過12孕周的子宮由于影響術(shù)野而增加手術(shù)難度和術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，主張選擇開腹手術(shù)[9]。但亦有子宮大小在12～14孕周，術(shù)中均無大出血、膀胱及輸尿管的損傷的報道[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)器械的不斷改進，腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥范圍不斷擴展，TLH不僅可用于子宮的良性病變，也可用于早期子宮惡性腫瘤，如子宮頸原位癌、子宮頸上皮或子宮內(nèi)膜不典型增生等適合全子宮切除的患者[10]。

本研究TLH組術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院天數(shù)、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)正常工作時間明顯少于TAH 組，這與國內(nèi)報道相一致，充分體現(xiàn)了腹腔鏡下子宮切除術(shù)的優(yōu)越性，也說明TLH是治療子宮良性病變的一種較理想的術(shù)式。

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