唐鳴秋

支氣管哮喘是呼吸內(nèi)科的常見多發(fā)疾病之一，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢。急性重癥哮喘也占到一定比重[1]。其存在嚴(yán)重支氣管痙攣、痰液梗阻、黏膜水腫、氣道阻力驟增，可導(dǎo)致嚴(yán)重肺過度充氣，通氣不足，如果不給予及時(shí)有效的治療，可出現(xiàn)高碳酸血癥或低氧血癥，機(jī)體多系統(tǒng)器官衰竭，嚴(yán)重者會導(dǎo)致死亡，危及到患者生命。我們采用雙水平無創(chuàng)正壓通氣對急性重癥哮喘患者加以治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2007年4月～2009年6月本院共收治急性重癥支氣管哮喘患者134例。均參照2003年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會《急性發(fā)作危重哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)》[2]確診，均無嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和氣胸等機(jī)械通氣禁忌證。男89例，女45例。年齡最小15歲，最大78歲，平均51.3歲。主要臨床癥狀：喘息持續(xù)發(fā)作，哮鳴音響亮而彌漫，端坐呼吸，大汗淋漓和語不成句等，PaCO2＞45mm H g，脈率＞120次／m in，PaO2＜60mm H g，SaO2≤90%，呼吸頻率＞30次／m in。所有患者按照年齡、性別、臨床癥狀等隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。其中實(shí)驗(yàn)組69例，對照組65例，兩組在一般資料方面無顯著性差異，具有可比性。

表1 治療前后兩組相關(guān)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)

1.2 方法

患者入院后結(jié)合臨床癥狀和診斷結(jié)果做全身綜合評估。兩組都給予常規(guī)治療[3]，包括吸氧、抗感染、祛痰、抗炎、解痙、糾正水和電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡等。實(shí)驗(yàn)組采用瑞思邁VPAP Ⅲ自動(dòng)同步無創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療。采用S-T模式，呼吸頻率20～25次／分，呼氣壓從2～3cm H2O開始逐漸上調(diào)至5～6cm H2O，吸氣壓從5～8cm H2O開始，逐漸上調(diào)至12～20cm H2O，吸呼比1∶2～1∶3，氧流量3～5L／m in，呼吸頻率16～22次／m in[4]。助通氣壓力從低水平開始，根據(jù)患者的耐受性和治療反應(yīng)逐漸加到合適的治療水平。通氣初始階段指導(dǎo)患者有規(guī)律的先呼后吸，直至完全適應(yīng)。輔通氣時(shí)間3～4h，每日2～3次，3d為一療程。兩組患者治療過程中均密切監(jiān)測患者的生命指征和各項(xiàng)指標(biāo)的變化，及時(shí)做動(dòng)脈血?dú)夥治觯ê粑?、心率、pH、PaO2、PaCO2等，若患者病情嚴(yán)重，酌情考慮氣管切開通氣。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，兩組患者均有不同程度的恢復(fù)，無死亡病例。實(shí)驗(yàn)組有3例患者行氣管切開通氣；對照組有5例轉(zhuǎn)為無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療，2例行氣管切開通氣。兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)如表1所示，實(shí)驗(yàn)組在PaO2、PaCO2和SaO2等指標(biāo)改善方面均顯著優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3 討論

哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等參與的氣道炎癥，在易感者中可引起反復(fù)發(fā)作的氣促、喘息、胸悶和咳嗽等癥狀，并伴有氣道對多種刺激因子反應(yīng)性增高，多在夜間或凌晨發(fā)生，常伴有廣泛而多變的呼氣流速受限，部分可自然緩解。哮喘的發(fā)病機(jī)制不完全清楚，一般認(rèn)為，變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道反應(yīng)性增高和植物神經(jīng)功能障礙等因素相互作用，共同參與哮喘的發(fā)病過程。急性重癥哮喘是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重，常伴有呼吸困難、喘鳴和呼氣流量降低，并且病情迅速惡化。

氣道慢性炎癥被認(rèn)為是哮喘的基本病理改變和反復(fù)發(fā)作的主要病理機(jī)制。不管哪一種類型或哪一期的哮喘，都存在嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞在氣道浸潤和聚集的現(xiàn)象。這些物質(zhì)可相互作用，分泌出數(shù)十種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，與炎癥細(xì)胞互相影響，使氣道炎癥持續(xù)存在。當(dāng)機(jī)體遇到誘發(fā)因素時(shí)，這些炎癥細(xì)胞能夠釋放多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起粘液分泌增加，氣道平滑肌收縮，血漿滲出和粘膜水腫，從而加重病情。

哮喘病的發(fā)病原因錯(cuò)綜復(fù)雜，但主要包括兩個(gè)方面，即致病因素和誘發(fā)因素。致病因素是指引起哮喘病首次發(fā)作的因素，是發(fā)病的主要病因，無論在哮喘病的發(fā)生和發(fā)展中均起重要作用。包括患者的體質(zhì)、免疫狀態(tài)、精神心理狀態(tài)、內(nèi)分泌和健康狀況等；誘發(fā)因素是指病人在已患有哮喘病的基礎(chǔ)上誘發(fā)隱性哮喘重新活動(dòng)或哮喘急性發(fā)作的因素，在促使哮喘病情復(fù)發(fā)和進(jìn)一步發(fā)展中起重要作用。包括各種變應(yīng)原(如室塵、塵螨、真菌、花粉等)、刺激性氣體、病毒感染、藥物、運(yùn)動(dòng)(過度通氣)、食物等。

急性重癥哮喘的治療原則為[5]：①及時(shí)穩(wěn)定病情，改善癥狀。②盡可能保護(hù)和維持正常的肺功能。③避免或減少不良反應(yīng)。由于患者一般病情危重，因此呼吸機(jī)通氣治療在臨床上得到廣泛應(yīng)用。瑞思邁VPAP Ⅲ自動(dòng)同步無創(chuàng)雙水平正壓呼吸機(jī)繼承了VPAP Ⅱ系列呼吸機(jī)的各種優(yōu)點(diǎn)，在各種細(xì)節(jié)之處進(jìn)行了更為優(yōu)化的設(shè)計(jì)，采用全新的復(fù)合降噪材料，并且實(shí)現(xiàn)了恒溫一體式濕化設(shè)計(jì)，觸發(fā)靈敏度更高，配備了瑞思邁獨(dú)創(chuàng)的內(nèi)置Vsync自動(dòng)同步程序，可通過測量氣流速度自動(dòng)探測出患者何時(shí)呼氣、何時(shí)吸氣，以便提供較低呼氣壓(EPAP)及較高吸氣壓(IPAP)，理想的實(shí)現(xiàn)人機(jī)同步、自動(dòng)漏氣補(bǔ)償，壓力平穩(wěn)傳遞、減少了呼吸的困難，加強(qiáng)了呼吸舒適度，提高了患者的順應(yīng)性及睡眠質(zhì)量，降低了患者的痛苦。

我們在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療，有效的改善了病情，從臨床統(tǒng)計(jì)來看，實(shí)驗(yàn)組在PaO2、PaCO2和SaO2等指標(biāo)改善方面均顯著優(yōu)于對照組。因此我們認(rèn)為，常規(guī)治療結(jié)合無創(chuàng)雙水平正壓通氣應(yīng)用于急性重癥哮喘患者的治療，對于改善臨床效果，提高患者生活質(zhì)量是很有意義的，值得在臨床上應(yīng)用和推廣。

[1]田秀明,王春霞.多索茶堿擴(kuò)張支氣管臨床療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志,2006,6(12):2329-2330，

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會哮喘學(xué)組.支氣管哮喘防治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2003,26(3):132-138．

[3]江濤,熊慧君,陳虹,等.無創(chuàng)雙水平正壓通氣治療急性重癥哮喘64例臨床分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(4):348-350．

[4]徐翠蓉,賈坤林.雙水平正壓無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥支氣管哮喘的探討[J].臨床肺科雜志,2009,14(10):1335-1336.

[5]卿艷華.BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療20例重癥支氣管哮喘[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,4(12):64-65.