王耀彬 劉燁 韓向東 溫友信 朱栓莊

冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)作為冠心病的主要治療手段之一，在臨床的應(yīng)用越來越廣泛，但其面臨的主要問題是支架內(nèi)再狹窄(In Stent Restenosis，ISR)，診斷ISR的傳統(tǒng)方法是冠狀動(dòng)脈造影，但高費(fèi)用和有創(chuàng)性限制了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用。近年來，隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，其在冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后綜合評(píng)價(jià)的價(jià)值已為大家接受，成為首選的檢查手段[1]。筆者采用64層螺旋CT對(duì)32例冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后的患者進(jìn)行CT冠狀動(dòng)脈成像(Computed Tomographic Angiography，CTA)檢查，并與其中23例冠狀動(dòng)脈造影(Conventional Coronary Angiograph，CCA)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)64層螺旋CT診斷ISR的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007年6月～2009年6月在我院行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后32例患者的冠狀動(dòng)脈CTA檢查資料(置入支架54枚)，其中23例(計(jì)39枚支架)在1～10d內(nèi)行導(dǎo)管法冠狀動(dòng)脈造影。32例中男21例，女11例，年齡40～76歲，平均(56±10)歲。其中前降支29枚，第一對(duì)角支2枚，回旋支6枚，右冠狀動(dòng)脈17枚。放置4枚支架1例(前降支1枚、回旋支1枚、右冠狀動(dòng)脈2枚)，3枚支架4例，2枚支架11例，1枚支架16例。支架置入術(shù)后時(shí)間為1～48個(gè)月，平均時(shí)間10個(gè)月。54枚支架均為金屬支架，支架長(zhǎng)度為18～33mm，直徑為2.5～3.5mm。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器設(shè)備 設(shè)備采用GE Ligh tSpeed64排容積CT。探測(cè)器覆蓋寬度64mm×0.625mm，管電壓120～140kV，管電流400～600m A，機(jī)架旋轉(zhuǎn)速度0.35s/r，層厚0.625mm，螺距0.18～0.2。使用德國(guó)A lrich高壓注射器，靜脈注入非離子型對(duì)比劑造影劑碘普羅胺(370mg/m l)，注射流速5.0m l/s，注射總量80m l和生理鹽水50m l。32例患者在行冠狀動(dòng)脈CTA前均嚴(yán)格排除禁忌癥，心率≥70次/m in者1h前含服倍他樂克25～50mg。掃描時(shí)平均心率為(62±5)次／m in。檢查時(shí)患者仰臥于檢查床，加心電監(jiān)測(cè)，行回顧性心電門控圖像重建，掃描時(shí)間為5～7s，掃描范圍氣管分叉下2cm至心臟膈面以下1cm。

1.2.2 MDCT冠脈圖像重建 所有患者掃描結(jié)束后，首先常規(guī)重建R-R間期40%～80%(間隔10%)0.625mm的橫斷圖像，選取最佳時(shí)相的橫斷位圖像傳至AW 4.3工作站重組三維冠狀動(dòng)脈圖像，包括容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)及冠狀動(dòng)脈血管分析。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影 設(shè)備采用GE公司的數(shù)字減影血管造影機(jī)(LCV+PLUS)，造影劑使用碘普羅胺(370mg/m l)。本組23例共計(jì)39枚支架，其中18例常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺插入5F多功能造影導(dǎo)管，剩余5例經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入6F多功能造影導(dǎo)管，分別進(jìn)行選擇性右冠狀動(dòng)脈(RCA)或左冠狀動(dòng)脈(LCA)造影，多軸位投照最佳體位的冠狀動(dòng)脈圖像。應(yīng)用DCR軟件定量分析支架及鄰近血管段。

1.2.4 MDCT圖像評(píng)價(jià)方法 本組病例CTA以重建圖像CPR為主，參考薄層(0.625mm)橫斷圖像通過肉眼觀察支架的形態(tài)、遠(yuǎn)側(cè)的血管和支架內(nèi)的密度，當(dāng)支架發(fā)生變形、支架遠(yuǎn)側(cè)的血管顯示不佳或支架內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損時(shí)，均可提示ISR。以CCA(ISR≥50%)為金標(biāo)準(zhǔn)，參照評(píng)估64層螺旋CT在診斷支架再狹窄方面的可靠性，統(tǒng)計(jì)其敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值。同時(shí)分析冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后有無狹窄及狹窄分布部位情況。CTA診斷由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)生共同完成，CCA圖像由2名資深心內(nèi)科醫(yī)生閱片，對(duì)置入支架直徑≥3mm進(jìn)行評(píng)估，以意見一致時(shí)為準(zhǔn)。Kappa檢驗(yàn)，比較兩種方法診斷的各項(xiàng)準(zhǔn)確性指標(biāo)之間有無區(qū)別。

2 結(jié)果

所有患者64層螺旋CT檢查冠狀動(dòng)脈均通過后處理并三維重建，54枚支架的CT重建圖像中85.2%(46/54)能滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)，冠脈主干及重要分支均顯影清晰。其余8枚支架不能滿足影像學(xué)評(píng)價(jià)占14.8%(8/54)，其中影響因素運(yùn)動(dòng)偽影2枚，鄰近冠狀動(dòng)脈彌漫鈣化4枚，心律失常2枚。CTA診斷12枚ISR，34枚無明確狹窄。

本組32例患者共計(jì)54枚支架，其中有23例患者計(jì)39枚支架與CCA有對(duì)照，其余9例計(jì)15枚支架不包括在CCA內(nèi)不做分析，具體情況見表1。39枚支架中CCA檢出ISR(≥50%)11枚(28.2%)，無明確狹窄(包括ISR＜50%)28枚(71.8%)。11枚支架ISR中，CTA僅3枚可以在支架內(nèi)看到充盈缺損(如圖1～3)。其余8枚未觀察到支架內(nèi)因內(nèi)膜增殖而引起的充盈缺損，均屬鄰近支架兩端血管5mm范圍內(nèi)管腔狹窄(邊緣型再狹窄)。與CCA對(duì)照(如圖4)，CTA分別有8枚和24枚診斷相符，診斷ISR的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為72.7%、85.7%、66.7%、88.9%。Kappa檢驗(yàn)，一致性較好。

表1 39枚支架再狹窄的CTA與CCA分析對(duì)照

圖1 圖2 圖3 圖4

3 討論

冠狀動(dòng)脈支架已被廣泛應(yīng)用于臨床，治療后復(fù)查準(zhǔn)確性已是當(dāng)前大家所關(guān)注的問題。在患者康復(fù)過程中，反復(fù)出現(xiàn)的心絞痛癥狀可以提示再狹窄的可能，但是準(zhǔn)確評(píng)價(jià)再狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是冠狀動(dòng)脈造影。其他無創(chuàng)性技術(shù)目前主要包括磁共振血管造影和多層螺旋CT，而門控心肌顯像評(píng)價(jià)支架再狹窄方法也有報(bào)道[2-4]。

3.1 CTA評(píng)價(jià)支架再狹窄定義 冠狀動(dòng)脈支架再狹窄包括支架內(nèi)＞50%的狹窄和支架邊緣5mm范圍內(nèi)50%以上的管腔狹窄，后者也稱為支架邊緣型再狹窄。由于血管平滑肌細(xì)胞增生和血管重構(gòu)等因素，置入的冠狀動(dòng)脈支架在1a內(nèi)有近10%發(fā)生再狹窄[5-6]，支架再狹窄由血管內(nèi)膜纖維增生所致，一般不發(fā)生破裂或血栓形成而引發(fā)急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生。支架再狹窄發(fā)生的高峰期在術(shù)后1～3個(gè)月。金屬裸支架再狹窄的發(fā)生率較高，術(shù)后6個(gè)月平均再狹窄率是46%,而藥物涂層支架術(shù)后6個(gè)月的平均再狹窄率僅為5.5%[7]。目前，CTA診斷ISR仍缺乏客觀而統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般是通過肉眼觀察：(1)支架的形態(tài)有無彎曲變形；(2)支架血管腔內(nèi)有無充盈缺損；(3)支架兩端5mm內(nèi)血管有無再狹窄；(4)支架遠(yuǎn)側(cè)血管充盈狀況或造影劑的濃度。此外，對(duì)支架移位、斷裂等異常CTA可以清楚顯示。這些征象在CTA診斷中以曲面重組(CPR)圖像結(jié)合對(duì)應(yīng)血管橫斷位圖像最為有意義，可以直接觀察支架腔內(nèi)長(zhǎng)軸及短軸情況。

3.2 CTA的應(yīng)用價(jià)值 64層螺旋CT的時(shí)間分辨率有了進(jìn)一步提高(83～165ms)，運(yùn)動(dòng)偽影明顯減少，本組結(jié)果和相關(guān)報(bào)道顯示[8]，當(dāng)心率低于65次／m in時(shí)，64層螺旋CT可獲取高質(zhì)量的冠狀動(dòng)脈圖像。經(jīng)過分析考慮CT判斷支架置入后再狹窄主要根據(jù)支架變形、支架遠(yuǎn)端血管不顯影和明顯變細(xì)等幾個(gè)方面，而當(dāng)患者心率較快時(shí)，圖像質(zhì)量變差，則難以判斷ISR存在。我科在冠脈CT圖像后處理中，通過選擇最佳重建期相對(duì)冠脈置入金屬支架血管段采用骨算法可以提高密度分辨率，減少容積效應(yīng)，使支架腔內(nèi)及鄰近血管段邊緣清楚銳利，以此提升圖像質(zhì)量，對(duì)診斷ISR有一定的幫助。通過此法后處理，本組多層螺旋CT檢出12枚支架ISR中有3枚可以在支架內(nèi)看到充盈缺損被診斷為ISR(狹窄＞50%)，其中有8枚出現(xiàn)了支架邊緣再狹窄，64層螺旋CT對(duì)支架邊緣病變的診斷與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果幾乎一致，表明對(duì)支架邊緣型ISR顯示了較好的準(zhǔn)確性。另1枚診斷為ISR發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈中段支架，分析原因考慮局部高密度鈣化影與高密度支架影混合在一起干擾所致。Gaspar等[9]運(yùn)用40層螺旋CT，主要通過肉眼觀察支架內(nèi)對(duì)比劑充盈缺損的程度來診斷ISR，以CCA(＞60%)為標(biāo)準(zhǔn)，其診斷ISR的敏感性和特異性分別達(dá)到了88．9%和80.6%，筆者通過肉眼觀察診斷ISR的敏感性為72.7%，而特異性較高85.7%。與本研究結(jié)果略有偏差，考慮其研究可能與病例來源、支架材料及重建方法有關(guān)。在歐洲心臟病學(xué)術(shù)會(huì)議上報(bào)道了日本Ehara等的研究，研究人員在觀察了430處支架內(nèi)病變后總結(jié)認(rèn)為，多排螺旋CT造影能夠精確測(cè)定支架內(nèi)狹窄的程度；同時(shí)，支架內(nèi)狹窄多發(fā)生在右冠狀動(dòng)脈，且多見于多枚支架或彎曲的病變處。上述試驗(yàn)與本研究結(jié)果相近，證實(shí)多層螺旋CT在冠狀動(dòng)脈支架置入后血管再狹窄診斷中具備非常重要的應(yīng)用價(jià)值。

3.3 CTA判斷支架再狹窄的限度 目前，阻礙64層螺旋CT準(zhǔn)確診斷ISR的主要原因仍然是金屬偽影。Maintz等[10]研究也顯示支架材料是影響觀察支架內(nèi)結(jié)構(gòu)的最重要因素，在比較了68種不同材料的支架之后，M aintz發(fā)現(xiàn)金屬偽影小的合金支架十分有助于顯示支架腔內(nèi)的結(jié)構(gòu)和密度變化。合金支架一方面會(huì)減輕血管內(nèi)膜的增生，另一方面由于合金材料具有較高的硬度，在制造支架時(shí)，可減小支架金屬絲的厚度，從而降低支架的金屬偽影。目前臨床廣泛使用的冠狀動(dòng)脈支架，無論是裸支架還是藥物支架，絕大多數(shù)為不銹鋼材料，即使是合金支架也會(huì)或多或少地存在一些金屬偽影。因此，要真正提高CT診斷ISR的準(zhǔn)確性，必須采用特殊的圖像處理技術(shù)減低或過濾掉支架的金屬偽影。另外，當(dāng)支架處冠狀動(dòng)脈管壁存在明顯鈣化時(shí)，高密度的鈣化影與高密度的支架偽影混合在一起，也影響對(duì)支架再狹窄做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)。荷蘭鹿特丹大學(xué)醫(yī)院Fey ter教授在2008年歐洲心臟病會(huì)議上同時(shí)強(qiáng)調(diào)，CT診斷冠狀動(dòng)脈病變的偏差除受到上述血管鈣化干擾等因素外，也與放射技師影像學(xué)重建技術(shù)相關(guān)，影像學(xué)重建的精確性直接影響到CT結(jié)果的判定。

總之，目前64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像技術(shù)診斷ISR(不包括邊緣型ISR)尚有一定的限度，但對(duì)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架腔內(nèi)情況，對(duì)排除ISR仍然有一定的臨床參考價(jià)值。

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