張希全 李長海 朱偉 董戈 郭鋒 張清

下肢動脈硬化閉塞癥 (atherosclerosis occlusion, ASO)，往往導(dǎo)致肢體局部缺血性壞死。傳統(tǒng)的外科手術(shù)血管重建、血管內(nèi)膜剝脫、旁路轉(zhuǎn)流等，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥高，易造成局部血管狹窄且復(fù)發(fā)后再次手術(shù)困難。血管腔內(nèi)技術(shù)治療主—髂、髂—股動脈閉塞性疾病的效果已得到臨床廣泛認(rèn)同，而用于以膝以下動脈（ 動脈遠(yuǎn)端及小腿主干動脈）閉塞性疾病的治療，文獻(xiàn)尚缺乏大樣本的病例報(bào)告。膝以下動脈的腔內(nèi)治療，主要用于重癥肢體缺血和重度間歇性跛行的臨床治療，療效顯著，住院時(shí)間短、痛苦少，是目前臨床治療ASO最常用手段和有效治療方法[1-4]。2003年5月～2010年6月，采用多穿次途徑入路治療膝以下動脈閉塞性疾病，均獲成功且臨床效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組94例，男56例，女38例；年齡56～82歲，平均年齡（65.5±8.7）歲。動脈閉塞部位：94例膝以下動脈閉塞性病變， 37例伴有股淺動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，17例伴有動脈狹窄，狹窄度均＞70%，63例脛前動脈、脛后動脈完全閉塞。病變段長度12～25cm，平均（18.5±7.6）cm。所有病人均有肢體發(fā)冷，麻木。臨床表現(xiàn)按Fontaine分級:Ⅱ級15例，Ⅲ級32例，Ⅳ級47例。術(shù)前踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）平均0.23（0.12～0.43）。合并高血壓12例，冠心病39例，糖尿病73例，腦梗塞5例。術(shù)前均經(jīng)多普勒彩和CTA及MRI檢查，進(jìn)行確診和評估。

1.2 手術(shù)方法:

1.2.1 穿刺入路 ①經(jīng)患側(cè)股總動脈順行穿刺入路，用于同側(cè)髂動脈、股總動脈、股淺動脈中上端無明顯狹窄的患者；②經(jīng)對側(cè)股動脈逆向穿刺入路，跨過主動脈分叉到達(dá)患側(cè)，適用于患側(cè)髂動脈存在狹窄，需先行腔內(nèi)處理；③經(jīng)肱動脈穿刺入路，適用于需要先處理健、患髂動脈的狹窄或閉塞的患者，但不適用患側(cè)股淺動脈起始段狹窄或閉塞的患者；④上述②和③方法的聯(lián)合應(yīng)用，適用于伴有雙側(cè)髂、股動脈狹窄或閉塞的患者。由于受到導(dǎo)管長度的限制，從肱動脈置管無法到達(dá)小腿動脈，因此如果流入道的狹窄或閉塞需要輔以患側(cè)股動脈逆向穿刺置管時(shí)，則可二期經(jīng)患側(cè)股動脈順行穿刺置管，行小腿動脈腔內(nèi)治療；⑤股動脈順行與脛后動脈（內(nèi)踝處）逆行穿刺入路聯(lián)合介入腔內(nèi)再通及術(shù)中“建立閉合的工作導(dǎo)絲通路”技術(shù)，適用于脛前及脛后動脈起始部的長段閉塞，順行入路導(dǎo)絲找不到貫通整個(gè)血管閉塞段的切入點(diǎn)，因而順行入路難以實(shí)現(xiàn)血管再通的患者。

圖（1） 造影顯示右股淺動脈中、下段閉塞。

圖（3） 采用內(nèi)膜下血管成形技術(shù)開通血管閉塞段并置入支架，造影顯示右股淺動脈支架腔血流通常，對比劑通過順利。

圖（2） 造影顯示右股淺動脈遠(yuǎn)端流出道條件較好。

圖（4） 造影顯示右動脈血流良好，右脛前動脈起始部狹窄，右脛后動脈中上段閉塞。

圖（5） DEEP球囊擴(kuò)張治療后，造影顯示右脛前、后動脈上段，血管腔增粗，顯影良好，血流通過順利。

圖（6） DEEP球囊擴(kuò)張治療后，造影顯示右脛前、后動脈中、下段，血管腔增粗，顯影良好，血流通過順利。

1.2.2 球囊選擇 根據(jù)膝以下動脈血管的直徑，選用直徑2～3.5mm的柔軟長球囊，自狹窄段的遠(yuǎn)端向近端逐段擴(kuò)張，每個(gè)狹窄或閉塞段擴(kuò)張持續(xù)2～3min。股、 動脈狹窄或閉塞段擴(kuò)張時(shí)，通常選用直徑4～6mm的球囊導(dǎo)管。

1.2.3 支架置入及術(shù)后處理原則 支架直徑較病變段兩端直徑大1～2mm，支架近端盡量不跨越關(guān)節(jié)，除非PTA后股淺動脈起始部及股動脈出現(xiàn)內(nèi)膜夾層，需置入支架補(bǔ)救。術(shù)后三天經(jīng)靜脈途徑給予肝素每小時(shí)800～1000U，密切監(jiān)測部分凝血活酶時(shí)間(PTT)，一般PTT值在50～90秒之間，不能超過100秒?？诜⑺蛊チ只蚵冗粮窭?～12個(gè)月，部分患者需長期服用。

1.2.4 治療成功標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 治療成功的標(biāo)準(zhǔn): （1）動脈造影顯示病灶段完全開通或動脈管腔直徑70%，血流通過順暢。（2）病灶段遠(yuǎn)端動脈恢復(fù)搏動，動脈缺血的臨床表現(xiàn)消失或明顯改善。術(shù)后后分別3、6、9、12、16、24、36、48個(gè)月，多譜勒彩超或CTA觀察支架腔血流通暢情況。根據(jù)多譜勒彩超或CTA檢查結(jié)果，選擇性DSA血管造進(jìn)一步了解支架腔內(nèi)血流狀況，發(fā)現(xiàn)血流緩慢或滯留即做相應(yīng)介入性處理。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 治療前后ABI值比較，采用配對t檢驗(yàn)，使用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 94例膝以下動脈閉塞患者，經(jīng)PTA＋PTAS或單純PTA，股淺動脈狹窄或閉塞和 動脈嚴(yán)重狹窄均消失；膝以下動脈DEEP球囊PTA即時(shí)成功率為100%，術(shù)后平均住院時(shí)間6d，靜息痛患者術(shù)后疼痛均全緩解，45例足部潰瘍患者術(shù)后1～2月內(nèi)潰瘍病灶愈合，5例足趾壞疽在清創(chuàng)換藥3周后行截趾術(shù),1例前腳掌壞疽患者術(shù)后1周行踝以下截足術(shù), 所有患者術(shù)后切口愈合良好，臨床有效率為100%。脛前動脈、脛后動脈完全閉塞63例患者中，37例采用順行SIA再通成功，26例順行SIA再通失敗后，改用脛后動脈（內(nèi)踝處）穿刺逆行SIA均通成功，最終技術(shù)成功率為100%。圖（1-8）。

2.2 隨訪 隨訪期內(nèi)彩超或Doppler或CTA檢查，術(shù)后3～6個(gè)月初始通暢率、再次通暢率、救肢率均為100%；5例9個(gè)月因再狹窄產(chǎn)生癥狀行再次介入治療恢復(fù)正常，17例12～16個(gè)月雖然出現(xiàn)再狹窄，但無缺血癥狀而未做介入處理。膝以下動脈PTA后再狹窄閉塞是一個(gè)漸進(jìn)的過程，隨著再狹窄的逐漸形成肢體的側(cè)支循環(huán)也隨之逐漸建立代償，這正是膝以下動脈PTA的臨床意義和價(jià)值，是救肢率遠(yuǎn)大于血管通暢率的關(guān)鍵，PTA可重復(fù)性更助于提高缺血肢體的救肢率。踝肱指數(shù)（ABI）（0.69～1.08），平均0.89，術(shù)前術(shù)后ABI比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）；隨訪期間患者主要臨床癥狀和體征均明顯改善或恢復(fù)正常，表現(xiàn)為遠(yuǎn)端動脈恢復(fù)較有力搏動，淺靜脈恢復(fù)充盈，皮膚溫度和顏色明顯改善，患肢靜息痛消失，患肢皮膚潰瘍愈合，疼痛消失，行走自然。

2.3 并發(fā)癥 股淺動脈閉塞治療段破裂穿孔2例，導(dǎo)絲、導(dǎo)管穿出動脈外膜，推注對比劑外溢呈團(tuán)狀，局部壓迫30分鐘，重新調(diào)整導(dǎo)絲導(dǎo)管方向繼續(xù)嘗試逆行SIA，均獲得成功，該2例患者S I A后均無活動性出血發(fā)生。術(shù)中發(fā)生遠(yuǎn)端栓塞5.32%（5/94），經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓遠(yuǎn)端動脈血流恢復(fù)通暢。

3 討論

3.1 下肢動脈慢性硬化閉塞癥患者多為高齡，且伴有全身性動脈硬化疾病，外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)及難度較大。近年隨著血管腔內(nèi)治療材料和技術(shù)的迅速發(fā)展，血管外科對ASO的腔內(nèi)治療也有了更新的認(rèn)識和進(jìn)展[4]。傳統(tǒng)的腔內(nèi)介入技術(shù)常難以使ASO的血管實(shí)現(xiàn)再通，采用多穿次途徑入路和內(nèi)膜下血管成形術(shù)(subintimal angiop lasty, SIA)，可顯著提高ASO的血管再通比率。SIA因?qū)Ч芎蛯?dǎo)絲位于內(nèi)膜下形成的夾層通道內(nèi)[5-6]，也稱之為動脈內(nèi)膜下再通術(shù) (subintimal recanalization，SIR)或經(jīng)皮意向性內(nèi)膜腔外血管重建術(shù)(percutaneous intentional extraluminal revascularization, PIER) 。其基本原理是使用導(dǎo)絲和導(dǎo)管有意識地剖開(dissect) 動脈內(nèi)膜下腔，再用球囊和支架對剖開的腔隙全程進(jìn)行擴(kuò)張成形，是在病變動脈內(nèi)膜和中膜之間(腔外)，應(yīng)用導(dǎo)絲引導(dǎo)球囊導(dǎo)管和支架擴(kuò)張出一個(gè)新的血流通道，通道近、遠(yuǎn)端分別與正常動脈管腔相通，從而建立一個(gè)原病變動脈管腔之外的血流通路。

3.2 膝以下動脈閉塞性病變SIA常規(guī)方法，經(jīng)對側(cè)股動脈逆行穿刺后順行進(jìn)入病側(cè)的股淺動脈或經(jīng)病側(cè)股動脈順行穿刺后進(jìn)入病側(cè)的股、 動脈，再行PTA是臨床上最常使用的方法。臨床上小腿動脈（主要為脛前及脛后動脈)長段閉塞，腔內(nèi)介入再通失敗的最主要原因是，脛前及脛后動脈起始部的長段閉塞，順行入路導(dǎo)絲找不到再通的切入點(diǎn)，導(dǎo)管、導(dǎo)絲支撐力不足等因素而導(dǎo)致常規(guī)SIA進(jìn)入閉塞段困難，因而不能貫通整個(gè)血管閉塞段。在下肢動脈嚴(yán)重缺血患者中，小腿動脈是其主要病變部位之一，膝下動脈流出道的數(shù)量及閉塞病變的長度，是影響股— 段動脈腔內(nèi)再通術(shù)后遠(yuǎn)期通暢率的重要因素，因此小腿動脈的再通治療則顯得非常必要和重要。Heenan[7]等在臨床實(shí)踐中提出，逆行性POP動脈穿刺是SIA的一種較好的入路改變，可彌補(bǔ)常規(guī)SIA的失敗。為解決這一技術(shù)難題，筆者利用DSA路徑圖使閉塞的遠(yuǎn)端動脈（脛后動脈）顯影，并在DSA路徑圖引導(dǎo)下，21G塑料套管針逆行穿刺脛后動脈（內(nèi)踝處），用直徑0.018in、長300cm親水超滑交換導(dǎo)絲，逆行貫通血管閉塞段并進(jìn)入股淺動脈內(nèi)，用血管異物捕撈器經(jīng)股動脈，將貫通血管閉塞段的長交換導(dǎo)絲抓出體外“建立閉合的工作導(dǎo)絲通路”，沿該導(dǎo)絲經(jīng)股動脈用DEEP球囊對閉塞的血管進(jìn)行PTA治療。

3.3 經(jīng)脛后動脈逆行穿刺入路，引導(dǎo)絲能準(zhǔn)確找到再通的切入點(diǎn)，導(dǎo)絲頭端方向可控性強(qiáng)，不易進(jìn)入側(cè)支血管，可順利穿過血管閉塞段進(jìn)入股淺動脈內(nèi)，再經(jīng)股動脈用血管異物捕撈器，將貫通血管閉塞段的交換導(dǎo)絲抓出體外，因?qū)Ыz在體外兩端固定牢固，DEEP球囊較易通過血管閉塞段。此方法主要用于脛前及脛后動脈起始部的長段閉塞，且脛后動脈內(nèi)踝段（流出道）上完好的病例，本項(xiàng)目應(yīng)用該技術(shù)方法治療脛動脈閉塞病變最長25cm，病變遠(yuǎn)端已處于踝關(guān)節(jié)水平，患者術(shù)后遠(yuǎn)端動脈均可觸及搏動。逆行穿刺脛后動脈（內(nèi)踝處）SIA操作過程中，若導(dǎo)絲和導(dǎo)管已越過閉塞段，但仍在內(nèi)膜下未進(jìn)入真腔，可旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管調(diào)整導(dǎo)絲方向，刺穿內(nèi)膜進(jìn)入通暢的動脈真腔內(nèi)。如導(dǎo)絲進(jìn)入真腔內(nèi)困難時(shí)，筆者采用0.018in導(dǎo)絲硬頭刺破內(nèi)膜，應(yīng)用同軸導(dǎo)管技術(shù)跟進(jìn)DEEP球囊導(dǎo)管，再通過程中即使穿透動脈壁，因?qū)Ч茌^細(xì)也不會導(dǎo)致危險(xiǎn)性出血[8]，重新調(diào)整導(dǎo)絲導(dǎo)管方向，繼續(xù)SIA操作，在支架置入和球囊擴(kuò)張時(shí)，內(nèi)膜和斑塊及機(jī)化血栓可被擠壓而自然封閉破口。本組股淺動脈SIA操作中，4例導(dǎo)絲、導(dǎo)管穿出治療段動脈外膜，推注對比劑外溢呈團(tuán)狀，后退導(dǎo)管但其仍保留在夾層通道內(nèi)，改變方向繼續(xù)在內(nèi)膜下夾層通道向前推進(jìn)，均越過閉塞段進(jìn)入真腔，SIA獲得成功，造影顯示支架腔內(nèi)血流通暢，無對比劑外溢現(xiàn)象。有學(xué)者提出可借助B超引導(dǎo)下穿刺脛后動脈（內(nèi)踝處），筆者認(rèn)為，血管造影和DSA路徑圖引導(dǎo)下穿刺，可更好地觀察遠(yuǎn)端流出道血流情況，評估脛后動脈（內(nèi)踝處）穿刺逆行SIA的臨床價(jià)值和效果。

3.4 ASO所致的慢性下肢動脈缺血，在我國尤以多平面、多節(jié)段動脈狹窄或閉塞的居多，約占總數(shù)的2/3。下肢中小動脈的閉塞性病變常不是單一的，多伴有近端血管的狹窄或閉塞。小腿主干動脈既是腔內(nèi)治療的靶血管，又是下肢動脈血流的流出道，腔內(nèi)治療后必須要有足夠的近端血流才能維持其通暢性。因此，開通近端動脈、建立良好的流入道是保證小腿動脈腔內(nèi)治療成功的前提，小腿動脈腔內(nèi)治療操作能否成功施行，與近側(cè)動脈狹窄程度、閉塞的長度和節(jié)段數(shù)相關(guān)。通過本組病例的臨床實(shí)踐，采用多穿刺途徑入路首先建立良好的流入道并采用內(nèi)膜下血管成形術(shù)(subintimal angiop lasty, SIA)，不但顯著提高了脛動脈長段閉塞的再通的技術(shù)成功率，而且明顯增加了股— 段再通術(shù)后的遠(yuǎn)期通暢率，還明顯提高了肢體存活率，為膝下小動脈長段硬化性閉塞病變，開辟了新的腔內(nèi)再通治療途徑。

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