曾俊仁 向述天 徐松 李涌

消化道出血是臨床常見(jiàn)嚴(yán)重的癥候群。消化道出血可因消化道本身的炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。本組病例為小腸部位血管性病變引起的消化道出血，盡管所占比例不大，但其為胃鏡及腸鏡檢查的盲區(qū)，其胃、腸鏡治療無(wú)法達(dá)到止血的目的，均行介入插管行血管內(nèi)止血，術(shù)后效果明顯，均達(dá)到止血目的，未再采取外科措施，并未出現(xiàn)明顯缺血及小腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組病例，小腸息肉引起慢性出血3例，小腸間質(zhì)瘤2例，胃十二指腸動(dòng)脈瘤2例，腸系膜上動(dòng)脈瘤2例，小腸動(dòng)靜脈畸形1例。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料 本組病例10例，男6例，女4例，年齡14歲～76歲，平均年齡38.5歲，均表現(xiàn)為解暗紅色血便，臨床均考慮下消化道出血，并排除了肝硬化引起的消化道大出血，經(jīng)外科會(huì)診后考慮為小腸病變而擬行腸系膜血管造影。

1.1.2 影像學(xué)檢查 本組病例均行DSA腸系膜血管造影，均證實(shí)為小腸血管病變，反復(fù)評(píng)估后擬行血管栓塞治療；

1.1.3 治療方法 本組病例，均術(shù)前行DSA腹腔干或腸系膜上動(dòng)脈造影明確發(fā)病部位及診斷后，導(dǎo)管導(dǎo)絲配合下超選至血管病變供血?jiǎng)又鞲?，采用以下兩種方法：1）動(dòng)脈內(nèi)灌注加壓素。動(dòng)脈插管造影發(fā)現(xiàn)出血部位后，經(jīng)局部血管注入加壓素0.2～0.4u/min，灌注20分鐘后，造影復(fù)查，確定出血是否停止。若出血停止，繼續(xù)按原劑量維持12～24小時(shí)，逐漸減量至停用。然后在導(dǎo)管內(nèi)滴注右旋糖酐或復(fù)方氯化鈉溶液，證實(shí)無(wú)再出血后拔管。大約80%的病例可達(dá)到止血目的，雖其中約有50%的病例在住院期間會(huì)再次發(fā)生出血，但其間改善了病人的全身情況，為擇期手術(shù)治療創(chuàng)造了良好條件。2）采用血管內(nèi)栓塞辦法，栓塞劑分別采用明膠海綿條或顆粒，PVA顆粒，彈簧圈（包括微彈簧圈）等，栓塞部位一定要超選在弓狀動(dòng)脈近心端主干水平，否則會(huì)明顯增加小腸壞死的幾率。

2 結(jié)果

栓塞后復(fù)查血管造影，證實(shí)血管病變部位已完全閉塞，未再出現(xiàn)造影劑外溢表現(xiàn)。術(shù)后給與對(duì)癥處理，本組患者均未再出現(xiàn)消化道出血臨床表現(xiàn)，均未出現(xiàn)小腸壞死表現(xiàn)。

3 討論

一、消化道出血的臨床表現(xiàn) 消化道是指從食管到肛門(mén)的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結(jié)腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血?jiǎng)t以糞便潛血陽(yáng)性表現(xiàn)；出血部位在空腸曲氏韌帶以上時(shí)，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí)，也可有黑糞。

二、常見(jiàn)病因 1)消化道良性粘膜病變：如食管炎（反流性食管炎）、胃炎；食管及胃潰瘍、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引起化學(xué)性損傷；非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎；細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，腸結(jié)核等。2） 消化性潰瘍：胃十二指腸潰瘍，最為常見(jiàn)。3）惡性腫瘤：食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌，腸道淋巴瘤、消化道間質(zhì)瘤等；4）胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。5）門(mén)靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張破裂出血、門(mén)脈高壓性胃病、肝硬化、門(mén)靜脈炎或血栓形成的門(mén)靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。6）動(dòng)脈血管病變，小腸血管瘤及血管畸形及小腸缺血性改變，本組病變均經(jīng)DSA腸系膜血管造影證實(shí)小腸血管病變。

三：臨床診斷 1）消化道大量出血的早期識(shí)別：若消化道出血引起的急性周?chē)h(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時(shí)尚須進(jìn)行消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。2）病史與體征：消化性潰瘍患者80%～90%都有長(zhǎng)期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門(mén)脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗(yàn)陽(yáng)性，伴有缺鐵性貧血者應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時(shí)，其出血以應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動(dòng)病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動(dòng)脈瘤破裂。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時(shí)，膽道源性出血不能除外，常見(jiàn)于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲(chóng)癥。

四、并發(fā)癥預(yù)防與處理 小腸血管性病變介入栓塞治療后最常見(jiàn)并發(fā)癥為小腸潰瘍及小腸壞死，其主要原因就在于栓塞材料的選擇以及是否超選至供血?jiǎng)用}主干，原則上我們必須超選至供血?jiǎng)用}主干特別是弓狀動(dòng)脈水平再做栓塞，往往可以避免小腸大面積壞死，而引起劇烈腹痛等明顯缺血壞死癥狀，手術(shù)過(guò)程中我們必須邊栓塞，邊觀察周?chē)艿膫?cè)枝循環(huán)對(duì)該部位小腸的供血情況；此外，在栓塞劑選擇上我們一定要視部位、大小而定，切不可一味追求徹底栓塞，否則后果不堪設(shè)想。此外，我們術(shù)后常規(guī)給予止血及保護(hù)胃腸道粘膜藥物防止消化道潰瘍發(fā)生。

五、出血性血管造影的診斷誤區(qū) 在實(shí)際工中，血管造影真正找到活動(dòng)性出血的檢出率并不高，大約為50%，血管造影并不是唯一在診斷出血的方法，放射性核素檢查技術(shù)有助選擇活動(dòng)性出血的患者，比如美克爾憩室。此外，血管造影無(wú)法顯示靜脈出血，血管造影診斷食道靜脈曲張出血只是間接顯示門(mén)脈高壓及排除其他可能的動(dòng)脈及（或）粘膜出血而作出的；所以經(jīng)常我們?cè)谙姥茉煊皼](méi)有發(fā)現(xiàn)明顯出血情況下，通過(guò)導(dǎo)管內(nèi)注射立止血行診斷性治療而達(dá)到止血的目的。

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