肖承江 徐谷根 李立恒 付曉英 韋佩瑩 陳亞輝

Ⅱ型糖尿病并發(fā)下肢動(dòng)脈粥樣硬化使膝以下小腿和足缺血,可導(dǎo)致下肢靜息痛、麻木、干性壞疽、足部潰瘍，為了保全生命部分患者只得截肢,近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)、外均有報(bào)道運(yùn)用高順應(yīng)性微小長(zhǎng)球囊對(duì)膝以下動(dòng)脈因粥樣硬化引起的狹窄和閉塞進(jìn)行擴(kuò)張成形而恢復(fù)血流，使病變得到明顯改善或治愈。我科從2008年6～2009年4月采用運(yùn)用高順應(yīng)性微小長(zhǎng)球囊和支架成形術(shù)治療8例Ⅱ型糖尿病合并糖尿病足病人，隨訪1～16個(gè)月，報(bào)道如下：

1 材料和方法

8例患者，男7例，女1例；年齡57～85歲，中位年齡70歲；糖尿病確診時(shí)間1年半～10年。入院測(cè)得空腹血糖水平12.1～30.57mmol/l,糖尿病足確診時(shí)間1年6個(gè)月～5年，其中單足病變1例，雙足7例；有足壞疽1例、有足潰瘍3例、有趾壞死2例、有趾骨骨髓炎1例，按Wagner分級(jí)，雙足均為0級(jí)1例；右Ⅱ級(jí)，左足0級(jí)1例；左足V級(jí)右足0級(jí)1例；單側(cè)左足0級(jí)1例；左足Ⅲ級(jí)并右足0級(jí)1例；左足Ⅱ級(jí)右0級(jí)1例；右v級(jí)左側(cè)0級(jí)1例；右足Ⅱ級(jí)左足0級(jí)1例。各例患者具體臨床情況如表1。8例患者均有明確糖尿病史，測(cè)得空腹、餐后血糖和糖化血紅蛋白水平均達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT(philipps 16排)掃描血管造影提示有膝以下小腿動(dòng)脈(脛前、后A、腓A)程度不同的狹窄或完全閉塞，導(dǎo)致足缺血，其中2例合并有髂股動(dòng)脈狹窄或閉塞。

1.1 下肢動(dòng)脈數(shù)字減影檢查（Digital subangiography,DSA）

局麻下采用改良Seldinger技術(shù)從患肢對(duì)側(cè)穿刺股動(dòng)脈置入導(dǎo)管鞘，如患側(cè)髂股動(dòng)脈無(wú)狹窄也可行同側(cè)順行穿刺股動(dòng)脈，經(jīng)鞘送入4F多功能導(dǎo)管，以4mlS速率注射濃度為300mgI/l造影劑（碘海醇）10ml逐段行髂、股動(dòng)脈、 動(dòng)脈、小腿動(dòng)脈直至足背和足底動(dòng)脈DSA（philipp，F(xiàn)D20），觀察 A、脛前A、脛后A、腓A、足背動(dòng)脈和足底動(dòng)脈閉塞和狹窄部位、程度、長(zhǎng)度及末梢循環(huán)情況，有無(wú)并發(fā)髂A、股A狹窄和閉塞

1.2 下肢動(dòng)脈球囊和支架成形術(shù)

首先根據(jù)DSA結(jié)果對(duì)足血管循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，如果恢復(fù)動(dòng)脈血供可改善足血流灌注，即對(duì)相應(yīng)病變下肢動(dòng)脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架成形。先經(jīng)靜脈注射肝素鈉30～40mg行全身肝素化，利用“路途”技術(shù)，在0.035英寸泥鰍導(dǎo)絲導(dǎo)引下將一4F導(dǎo)管通過(guò)小腿動(dòng)脈狹窄段，或利用導(dǎo)絲再通閉塞段后，引導(dǎo)4F導(dǎo)管通過(guò)閉塞段進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)無(wú)狹窄末端，經(jīng)導(dǎo)管交替0.014英寸微球囊支撐導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲分別送入直徑2.0mm～3.5mm,長(zhǎng)度10～20cm球囊至動(dòng)脈病變段，以7～14個(gè)大氣壓壓力進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后立即重復(fù)DSA觀察動(dòng)脈擴(kuò)張程度和血流狀況，可重復(fù)進(jìn)行2～3次使血流狀況明顯改善。如合并有 A、髂股A狹窄或閉塞，采用同樣技術(shù)用直徑4～8mm直徑球囊進(jìn)行擴(kuò)張成形，必要時(shí)置入自膨金屬支架。

2 結(jié)果

3列行雙側(cè)下肢DSA檢查和球囊擴(kuò)張成形術(shù)，其余5選擇癥狀重的一側(cè)患肢行DSA檢查和血管成形治療，共治療11條下肢，2例合并股動(dòng)脈閉塞，在股動(dòng)脈球囊擴(kuò)張后，分別置入2枚和3枚自膨式金屬支架，1例合并對(duì)側(cè)髂動(dòng)脈狹窄。各例患者DSA檢查和和治療結(jié)果如表2（圖1）。療效評(píng)價(jià)如下：出院療效評(píng)價(jià)下肢缺血無(wú)改善1例，拒絕截肢出院后1月內(nèi)死亡；有效7例共10條患肢，近期有效率90.91%;術(shù)后ABI0.656±0，384,與術(shù)前比較t值-3.786，P＜0.01;并發(fā)急性動(dòng)脈閉塞2例(18.18%),其中例8在股A留管持續(xù)溶栓期間并發(fā)再通后足背動(dòng)脈急性血栓形成2次（圖2），經(jīng)足背動(dòng)脈內(nèi)沖擊灌注尿激激酶溶栓后完全復(fù)通；例7在擴(kuò)張 動(dòng)脈術(shù)中,碎裂斑塊順血流進(jìn)入已擴(kuò)張復(fù)通小腿A內(nèi),導(dǎo)致再次急性閉塞（圖3）,經(jīng)球囊擴(kuò)張和留管持續(xù)溶栓72小時(shí)無(wú)改善（圖4）;例8于2個(gè)月后足背動(dòng)脈再次閉塞，經(jīng)再次溶栓開通足背動(dòng)脈側(cè)枝后足趾缺血癥狀改善，1月后再次足趾急性缺血壞死，建議轉(zhuǎn)外科作踝關(guān)節(jié)水平截肢。3個(gè)月后有效病例降為9個(gè)肢體,保肢率81.82%，復(fù)發(fā)率9.09%。

表1 8例糖尿病足發(fā)病情況和分級(jí)

表2 8例糖尿病足DSA表現(xiàn)和介入治療結(jié)果

表2中無(wú)復(fù)發(fā)是治療病例與出院時(shí)比較無(wú)下肢缺血癥狀復(fù)發(fā)或惡化，彩超復(fù)查下肢、小腿動(dòng)脈殘余狹窄率小于30%

3 討論

糖尿病是一種多發(fā)病，據(jù)WHO在2003年統(tǒng)計(jì)全球有大約2億患者，并且每年以2.5%的速度增長(zhǎng)[1]，患者常用因合并動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致心、腦和四肢動(dòng)脈慢性狹窄甚至完全閉塞，相應(yīng)臟器和組織因動(dòng)脈缺血而出現(xiàn)疼痛、壞疽、潰瘍形成和骨髓炎，糖尿病足即是因合并小腿動(dòng)脈狹窄或閉塞所致足部缺血，壞疽、潰瘍形成和骨髓炎，致殘和致死性很強(qiáng)，據(jù)報(bào)道20%糖尿病患者在其病程中會(huì)遭遇糖尿病足[2]，其中35%病例因下肢缺血而需要截肢[3]并且年齡65歲以上組風(fēng)險(xiǎn)增大。藥物治療、血管手術(shù)、截肢和介入治療是當(dāng)前主要治療方法，藥物治療不能逆轉(zhuǎn)A狹窄和閉塞；因患者動(dòng)脈硬化病變較廣泛，小腿A狹窄或閉塞后側(cè)枝形成差使得血管移植類手術(shù)療效不佳[4]，并且有一定死亡率；截肢不可避免導(dǎo)致殘廢，近幾年來(lái)國(guó)內(nèi)[5]、外[6]均有文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用高順應(yīng)性長(zhǎng)微球囊導(dǎo)管對(duì)糖尿病足患者膝下動(dòng)脈進(jìn)行擴(kuò)張成形的介入治療具安全、微創(chuàng)和保肢率高的優(yōu)點(diǎn)。本文在復(fù)述文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上回顧分析我科從2008年6～2009年4月介入治療的8例患者，體會(huì)如下：

3.1 本組接受治療8例共11個(gè)患肢，術(shù)中立即DSA復(fù)查，小腿動(dòng)脈擴(kuò)張后血流通暢,殘余狹窄小于30%,足部血供基本改善7例共10個(gè)患肢, 有效率90.91%;無(wú)改善1例(9.09%);ABI術(shù)后均明顯提高（t值-5.396，P＜0.01），僅1例在治療后3個(gè)月內(nèi)有一側(cè)足背動(dòng)脈再度閉塞，從本組病例治療后隨訪結(jié)果分析，其近期療效好，并且無(wú)與手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥,說(shuō)明其安全高,保肢率達(dá)81.2%。

3.2 本組除1例患者小于60歲外，其余均在65歲以上，雖因本組病例樣本數(shù)少不具統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義，但也一定程度提示65歲以上患者糖尿病足發(fā)生率明顯增高。

圖1 a： 右側(cè)小腿A主干、脛后A主干狹窄

B ：擴(kuò)張后狹窄段 余狹窄小于30%，血流狀態(tài)明顯改善。

圖2 a右足背A閉塞

B:用小球囊擴(kuò)張足背A

C；擴(kuò)張后足背A復(fù)通

D：足背A，脛前A內(nèi)急性血栓形成

F：溶栓后復(fù)通

圖3 a： A遠(yuǎn)端閉塞，小腿A未見顯影

B：經(jīng)球囊擴(kuò)張后脛后和近12段脛前A復(fù)通

圖4，A：同圖3病例，股、 A擴(kuò)張后斑塊碎片脫落致 A和小腿A再度閉塞

B：經(jīng)反復(fù)擴(kuò)張和溶栓72小時(shí)后復(fù)查，小腿A未能復(fù)通

3.3 從動(dòng)脈DSA檢查結(jié)果分析,本組所有病例膝下小腿動(dòng)脈均有2支以上不同程度狹窄或閉塞，同時(shí)合并有髂、股動(dòng)脈狹窄甚至閉塞,其中雙側(cè)小腿A均有明顯狹窄或閉塞4例(4/8),有2側(cè)合并股動(dòng)脈閉塞。因髂、股 動(dòng)脈狹窄或閉塞明顯阻斷小腿動(dòng)脈灌注血流，在小腿動(dòng)脈成形治療前必須先對(duì)其進(jìn)行球囊擴(kuò)張成形或投放支架，在近段動(dòng)脈擴(kuò)張過(guò)程中，碎裂脫落的粥樣斑塊可順血流進(jìn)入復(fù)通小腿動(dòng)脈，一旦發(fā)生無(wú)論是進(jìn)行溶栓治療還是球囊擴(kuò)張均可能無(wú)法開通而導(dǎo)致治療失敗，本組例7即因股動(dòng)脈閉塞合并 動(dòng)脈狹窄大于80%，股動(dòng)脈經(jīng)支架成形術(shù)后開通， 動(dòng)脈狹窄段經(jīng)反復(fù)多次球囊擴(kuò)張后，殘余狹窄仍超過(guò)50%，術(shù)中其脫落斑塊順血流進(jìn)入復(fù)通的脛后動(dòng)脈和腓動(dòng)脈，經(jīng)尿激酶溶栓和反復(fù)小球囊擴(kuò)張均未能復(fù)通，結(jié)合頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄成形治療經(jīng)驗(yàn),我們建議在股、 動(dòng)脈成形前先在其遠(yuǎn)端放置濾網(wǎng)式保護(hù)裝置，既可避免上述并發(fā)癥發(fā)生，又不妨礙手術(shù)的持續(xù)進(jìn)行。術(shù)后動(dòng)脈內(nèi)留管持續(xù)低劑量灌注尿激酶48至72小時(shí)和注射低分子肝素對(duì)維持再通后動(dòng)脈通暢并避免急性血栓形成有一定意義[7]，導(dǎo)管溶栓段應(yīng)置放在股A還是小腿A內(nèi)才可能更加有效無(wú)分析報(bào)道，本組例8即在股A持續(xù)灌注尿激酶過(guò)程中2次復(fù)通足背A急性血栓形成，分析其原因，可能是足背A血流速度相比其他分支慢，血流狀態(tài)紊亂，從股A向遠(yuǎn)側(cè)順流的尿激酶量少而致急性血栓形成，作者提出此類病例必須同時(shí)在小腿A病變段主干近側(cè)留置一微導(dǎo)管灌注尿激酶才能更加有效地防制急性血栓形成。

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