王守權 鞠智慧

對于頭孢曲松鈉靜脈滴注引起的膽囊內強回聲的聲像圖改變已有不少報道，現(xiàn)對我院一位病人的聲像圖變化結合以前的報道對此類病例進行一個簡單的總結。

1 臨床資料

患者，女，28歲，因反復持續(xù)性右上腹疼痛3天入院?；颊呷烨坝疑细固弁矗閻盒?、嘔吐，右肩部放射痛，畏寒發(fā)熱，最高達40℃。體格檢查：右上腹壓痛明顯，無反跳痛及壓痛，Murphy征(+)。臨床診斷為：慢性膽囊炎急性發(fā)作；膽囊結石；胰腺炎(膽源性)。給予頭孢曲松鈉(羅氏芬)1.0g加入生理鹽水100ml靜滴，q8h，共6天。

患者入院后，在應用頭孢曲松鈉治療的同時，行肝臟、膽囊、胰腺、脾臟彩超檢查示：膽總管內徑4mm, 膽囊大小約66mm×28mm，囊壁稍毛，不厚，膽汁透聲好，于膽囊腔內可見一堆細砂樣強回聲，最大直徑約3mm(見圖1)。第三天復查彩超示：膽囊大小約67mm×37mm，囊壁稍毛，不厚，膽汁透聲稍差；于膽囊腔內可見一堆疏松強回聲團，大小約23mm×11mm，后方伴聲影，形態(tài)隨體位改變而變化(見圖2)。第六天復查彩超示：膽囊大小約78mm×18mm，囊壁稍毛，不厚，膽汁透聲稍差；膽囊腔內見一堆疏松強回聲團，大小約28mm×16mm，后方伴大片聲影，另見多枚強光點，直徑約2～3mm，改變體位可移動(見圖3)?；颊叱鲈?個月后再次復查彩超示：膽總管內徑約4.00mm，膽囊大小約68mm×18mm，壁光滑，膽汁透聲好，膽囊腔內未見明顯異?；芈?見圖4)。

2 結果

該患者第一次行彩超檢查時，膽囊內僅見少量的細砂樣強回聲，其后的檢查顯示膽囊內強回聲逐漸增多。這是由于頭孢曲松鈉的持續(xù)使用，使得分布于膽汁中的頭孢曲松量不斷增加，形成的頭孢曲松鈣鹽增多?；颊叱鲈汉筮^了四個月再次復查時，由于停用頭孢曲松鈉，膽汁中的頭孢曲松不斷被排除體外，濃度降低，當初形成的鈣鹽被融解，膽囊腔內強回聲消失。此類病例有以下特點：

(1)有頭孢曲松鈉的用藥史,一般于用藥2天后出現(xiàn)膽囊內強回聲；

(2)膽囊體積一般不增大，膽囊壁光滑或稍欠光滑，厚度正常；

(3)膽總管內徑正常，肝內外膽管不擴張；

(4)膽囊內沉積物聲像圖表現(xiàn)為細砂樣強回聲，較多時堆積成光團樣強回聲；

(5)膽囊內沉積物質的疏松，反復改變體位后易變形、散開或漂浮于膽汁中；

(6)膽囊內沉積物較少時,后方無聲影或伴淡聲影，較多時后方聲影明顯；

(7)停藥后膽囊內沉積物會逐漸減少直至消失。國外報道于停藥后最早(8.2±3.4)天消失[7]，國內報道于停藥后最早于3天消失[2],最遲44天消失[8]。

圖1 較少的細砂樣強回聲

圖2 細砂樣強回聲，較前增多

圖3 強回聲明顯增多，聲影明顯

圖4 膽囊內強回聲消失

3 討論

頭孢曲松鈉(羅氏芬)說明書中指出，頭孢曲松在體內不被分解代謝，僅被腸道內菌株轉變?yōu)闊o活性的代謝產(chǎn)物。50%～60%的頭孢曲松以原形分布于尿液中，而40%～50%以原形分布于膽汁中。注意事項中介紹：使用超過推薦的標準劑量之后，膽囊超聲圖像易被誤診為膽囊結石之陰影；這現(xiàn)象會隨羅氏芬治療的結束或終止用藥而消失，陰影是由于頭孢曲松鈣鹽沉積所致。孫忠實，朱珠[1]對頭孢曲松鈉藥物的基本代謝及臨床應用研究做了初步闡述，頭孢曲松鈉與鈣溶液混合后會產(chǎn)生不溶性顆粒狀沉淀物?；颊哌B續(xù)使用頭孢曲松鈉后，膽汁中的頭孢曲松濃度增加，致膽酸池失去平衡，膽固醇即容易形成膽固醇結石[2-5]。同時，頭孢曲松與膽汁中的無機成分—鈣結合后形成不溶性的頭孢曲松鈣，呈顆粒狀沉淀物[6]。有報道表明[2]，頭孢曲松鈉所致的膽囊內沉淀物中僅含少量的膽固醇(1.7%)和膽色素(13.9%)，其主要成分是顆粒物質，薄層掃描和高壓液相分析表明顆粒物質的96.4%的成分是頭孢曲松鈣鹽，其余3.6%由粘蛋白和其他蛋白組成。

隨著頭孢曲松鈉在臨床上的廣泛應用，此類病人的數(shù)量亦在不斷增加。我們應熟悉此類病例聲像圖的特點，這樣才能更好地為臨床服務，提示臨床此種強回聲與普通的膽囊結石不同。多數(shù)病人無癥狀,極少數(shù)的病人出現(xiàn)上腹疼痛，對這些病人，建議進行保守的非手術治療，避免患者的手術創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔。

[1]孫忠實,朱珠.頭孢曲松鈉與鈣劑須合理使用[N].健康報,2007-3-13(4).

[2]毛亞莉,張曉忠,劉勇.頭孢曲松鈉所致結石1例[J].中國民康醫(yī)學,2006,18(2):155.

[3]萬俊清.超聲診斷藥物引起膽囊結石2例[J].四川醫(yī)學,2008,29(8):1094.

[4]于紅梅.超聲顯像診斷頭孢曲松鈉致膽囊假性結石1例分析[J].中國誤診學雜志,2008,8(7):1744-1745.

[5]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學[M].第15版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[6]時偉,徐高楠,高山等.藥物性(頭孢菌類抗生素)膽囊結石的超聲影像診斷[J].臨床肝膽病雜志,2008,24(2):124-125.

[7]Palanduz A,Yalcin I,Tonguc E,et al.Sonographic assessment of ceftriaxone associated biliary pseudolithiasis in children[J].Clin Ultrasound,2000,28(4):166-168.

[8]黃先會,何福果.超聲對使用頭孢曲松鈉及停藥后膽囊內沉積物變化的觀察[J].中國超聲診斷雜志,2006,7(3):222-224.