葛洪峰 袁鐘 李旭 段永建 高玉花 宋華勇 翟彥杰 時(shí)磊

APL是急性白血病(AML)中第一個(gè)成功使用靶向治療的白血病亞型，預(yù)后較好，CR后可提高存活率。本病病情兇險(xiǎn)，許多患者因出血等并發(fā)癥死于CR前期。全反式維甲酸(ATRA)和三氧化二砷(As2O3)兩者單獨(dú)用藥治療APL取得了很高的緩解率,但獲得CR所需時(shí)間較長(zhǎng)，平均約45天。一些基礎(chǔ)研究表明[1～3]，ATRA與As2O3均可誘導(dǎo)PML-RARα融合蛋白調(diào)變/降解，ATRA與As2O3之間不存在交叉耐藥，在某種程度上表現(xiàn)為協(xié)同增強(qiáng)的作用。兩藥聯(lián)合應(yīng)用可根除小鼠APL模型的白血病細(xì)胞克隆，其療效較單用ATRA或As2O3者更為顯著。本研究應(yīng)用ATRA和As2O3聯(lián)合治療初發(fā)APL,并與單用ATRA和As2O3比較，以觀察聯(lián)合用藥在初發(fā)APL患者的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究選擇自2006年4月～2008年12月，來(lái)自河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院、遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院的初發(fā)APL患者96例。對(duì)可研究的96例患者進(jìn)行分析。其中ATRA組43例，As2O332例，ATRA加As2O3組21例。男55例，女41例，年齡16～70歲，平均年齡32歲。各組在年齡、性別、臨床特征等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者心、肺、肝、腎功能正常。96例患者均符合FAB標(biāo)準(zhǔn)急性非淋巴細(xì)胞白血病(ANLL)-M3型。三組患者的白細(xì)胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、骨髓早幼粒細(xì)胞數(shù)(MPC)檢查資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。96例患者68例行PML-RARα融合基因檢查，全部陽(yáng)性。

1.2 方法 ATRA治療組：ATRA 45mg/(m2·d),分3次口服；As2O3治療組：0.1%As2O310ml/d，用10%葡萄糖500ml稀釋,每天1次靜脈滴注；ATRA加As2O3組:0.1%As2O310ml/d，用10%葡萄糖500ml稀釋，靜脈滴注，同時(shí)應(yīng)用ATRA25mg/(m2·d)，分2次口服。以上治療如患者能夠耐受直至CR結(jié)束誘導(dǎo)緩解治療，如不能耐受可減量或短期停藥，最長(zhǎng)不超過(guò)60d。

緩解后的治療：APL一旦CR，給予柔紅霉素45mg/(m2·d)×3d或去甲氧柔紅霉素10mg/(m2·d)×3d；阿糖胞苷100mg/(m2·d)×7d鞏固4療程。然后予ATRA加甲氨喋呤(MTX)、六巰基嘌呤(6-MP)維持治療。

病情觀察：每日觀察患者生命體征及病情變化。血常規(guī)檢查隔日1次，每周查肝腎功能、心電圖。密切觀察出凝血指標(biāo)的變化，如有異常，及時(shí)應(yīng)用新鮮冰凍血漿、Fg、凝血酶原復(fù)合物等治療。對(duì)于并發(fā)感染的患者給予抗感染治療，Hb＜60g/L輸注紅細(xì)胞，PLT＜20×109/L時(shí)輸注血小板。WBC＞10×109/L時(shí)加用柔紅霉素(40mg/d，連用2～5d)?；颊呷绯霈F(xiàn)維甲酸綜合征(RAS)時(shí)暫停用維甲酸，并用地塞米松、利尿劑等對(duì)癥治療。

1.3 不良反應(yīng)及評(píng)價(jià) 毒性評(píng)價(jià)根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SAS統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用Wilcoxon scores檢驗(yàn)，率的比較用Kruska-Wallis檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 對(duì)比3組患者的CR率、早期死亡率以及達(dá)到CR所需時(shí)間。早期死亡定義為在治療后20d內(nèi)的死亡。3組CR率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但聯(lián)合治療組明顯縮短了達(dá)到CR所需的時(shí)間(均P＜0.05)。三組早期死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ATRA組和As2O3組在達(dá)CR所需時(shí)間上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05) 。三組患者臨床療效比較見(jiàn)表1。

表1 三組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng) ATRA加As2O3組和ATRA組在皮膚反應(yīng)、頭痛的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但比As2O3組高(P＜0.05)。3組在肝功能損害、消化道癥狀、呼吸困難、水腫的不良反應(yīng)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 隨訪 隨訪至2009年2月，隨訪時(shí)間為4～28個(gè)月，20例完全緩解患者無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討論

APL是AML中的一個(gè)特殊亞型。95%以上APL患者有t(15;17)染色體易位，產(chǎn)生嵌合基因PML-RARα，編碼PML/RARα融合蛋白[5]。我們觀察的96例患者中68例行PML-RARα融合基因檢查，結(jié)果均陽(yáng)性。PML/RARα融合蛋白可能是ATRA和As2O3臨床治療作用的共同靶點(diǎn)；Gianni等[6]和Rego等[7]認(rèn)為兩者具有協(xié)同作用，兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)各自誘導(dǎo)細(xì)胞分化凋亡的能力；兩種藥物沒(méi)有交叉耐藥作用，且可促進(jìn)相互之間的敏感性。譚映霞等[3]報(bào)道，兩藥聯(lián)合誘導(dǎo)細(xì)胞分化和凋亡的能力均強(qiáng)于As2O3或ATRA單獨(dú)用藥。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示ATRA和As2O3聯(lián)合應(yīng)用可以根除白血病細(xì)胞克隆[8]。本研究中ATRA和As2O3兩藥聯(lián)合治療初發(fā)APL比單獨(dú)應(yīng)用ATRA、As2O3CR率高、早期死亡率低。與單藥組相比，ATRA和As2O3聯(lián)合治療組獲完全緩解所需的時(shí)間明顯縮短，顯示了聯(lián)合用藥的優(yōu)勢(shì)。這與兩藥聯(lián)合應(yīng)用可以更快地降低異常早幼粒細(xì)胞數(shù)量，更早地減輕了炎癥反應(yīng)、糾正了凝血障礙有關(guān)[9]。有研究證實(shí)，白血病達(dá)到CR所需的時(shí)間越短，其后接受強(qiáng)化治療獲得持續(xù)緩解的時(shí)間就越長(zhǎng)，長(zhǎng)期無(wú)病生存率就越高[10]。提示接受ATRA和As2O3聯(lián)合誘導(dǎo)治療的APL患者可能獲得更高的長(zhǎng)期無(wú)病生存率。但有待進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。另外，ATRA和As2O3兩者聯(lián)合應(yīng)用是否增加毒性也是臨床需要考慮的問(wèn)題。本研究顯示兩者聯(lián)用并不比單獨(dú)應(yīng)用增加毒性。且出現(xiàn)的不良反應(yīng)大多是可以控制的。

綜上所述，ATRA聯(lián)合As2O3治療初發(fā)APL可獲得完全緩解的時(shí)間明顯縮短，不良反應(yīng)無(wú)明顯加重，初步顯示兩藥聯(lián)合應(yīng)對(duì)于初發(fā)的APL患者具有良好的前景，至于聯(lián)合用藥能否提高APL患者CR率、降低早期死亡率及長(zhǎng)期療效如何，尚待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

[1]Jing Y,Wang L,Xia L,et al.Combined effect of all-trans retinoic acid and arsenic trioxide in acute promyelocytic leukemia cells in vitro and in vivo[J].Blood,2001,97(1):264-269.

[2]Gianni M,Koken MH,Cheibi-Aiix MK,et al.Combined arsenic and retinoic acid treatment enhances differentiation and apoptosisin arsenicresistant NB4 cells[J].Blood,1998,91(11):4300-4310.

[3]譚映霞,章圣輝,尹麗慧,等.三氧化二砷和全反式維甲酸聯(lián)合使用誘導(dǎo)NB4細(xì)胞C/EBPε、mRNA和CD11b表達(dá)的初步研究[J].臨床血液學(xué)雜志,2004,17:108-110.

[4]張之南.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)[M].第2版.北京:科學(xué)出版社,1998.

[5]MELNICK A,LICHT J D.Deconstructing a disease:RARα,it's fusion partners and their roles in the pathogenesis of acute promyelocytic leukemia[J].Blood,1999,93:3167-3215.

[6]Gianni M,Koken MH,Chelbi-Alix MK,et al.Combined arsenic and retinoic acid treatment enhances differentiation and apoptosis in arsenicresistant NB4 cells[J].Blood,1998,91(11):4300-4310.

[7]Rego EM,He LZ,Warrell RP,et al.Retinoic acid and As2O3treatment in transge-nic models of acute promyelocytic leukemia (APL) unravel the distant nature of leu-kemogenic process induced by the PML-RARaand PLZFRARaon coproteins[J].Proc Natl Acad Sci USA,2000,97(18):10173-10178.

[8]Lallemand-Breitenbach V,Guillemin MC,Janin A,et al.Reti-noic acid and ars-enic synergize to eradicate leukemia cells in a mouse model of acute promyelocytic leukemia[J].J Exp Med, 1999,189(7):1043-1052.

[9]趙耀中,李洪強(qiáng),李大鵬,等.三氧化二砷聯(lián)合全反式維甲酸治療急性早幼粒細(xì)胞白血病的初步觀察[J].中華血液學(xué)雜志,2003,24(1):32-34.

[10]姚爾固,徐世榮,董作仁.新編白血病化療學(xué)[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1999.