孟豫潔

近年來，我們對尿毒癥的認識已大有提高，但是患者的預后仍然不夠理想，患者在血液透析期間易出現(xiàn)一些微炎癥狀態(tài)，這些炎癥狀態(tài)又可引起患者營養(yǎng)不良、貧血。左卡尼汀又稱左旋肉毒堿，它是一種存于機體各個組織內脂肪代謝所必需的特殊氨基酸[1]。一般情況下，長期血液透析易造成患者體內缺乏肉堿的合成或攝入，這就加重了患者營養(yǎng)不良或貧血癥狀，此時，補充左卡尼汀可以改善患者癥狀，提高患者生活質量。我院在2007年1月～2008年12月間采用左卡尼汀配合透析治療尿毒癥患者，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 一般資料 本組資料為2007年1月～2008年12月收治于我院的48例尿毒癥患者，其中，男性25例，女性23例；年齡16～68歲；血液透析時間為4～15個月，每周2～3次，每次4～5h；患者原發(fā)病情況：慢性腎小球腎炎40例，糖尿病5例，原發(fā)性高血壓2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。患者入選標準：血液透析3個月或以上；紅細胞比容(Hct)不高于0.25；患者無嚴重的繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進；患者無頑固性高血壓；至少停止輸血1個月；未應用血管緊張素轉換酶抑制劑。將48例患者隨機分為兩組，治療組24例，采用透析加左卡尼汀治療；對照組24例，采用透析治療。兩組患者在年齡、性別、透析時間、透析劑量、原發(fā)病等方面差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均使用德因費森尤斯4008S型血液透析機透析。F7HPS透析器，碳酸氫鹽血液透析。血液流速為200～250ml/min，透析液流量為500ml/min，用肝素或低分子肝素抗凝，活動性出血用無肝素透析。治療組在每次透析結束前從其內瘺靜脈端注入左卡尼汀1g加生理鹽水20ml，共6個月。

1.3 觀察指標 血清學營養(yǎng)指標：透析前后分別用常規(guī)方法檢查患者血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白。貧血指標：透析前后分別檢測血紅蛋白(Hb)、血Hct。

1.4 不良發(fā)應 隨時觀察各組患者有無胃腸道、血管刺激反應、皮疹及其他皮膚損害等不良反應的發(fā)生。若發(fā)生不良反應，由醫(yī)師做出有關評價并對患者進行妥善處理，以及決定該患者是否繼續(xù)參與研究。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，配對設計資料進行t檢驗，所得數(shù)據用均數(shù)±標準差表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后的營養(yǎng)狀況比較 兩組患者在治療前，其血漿白蛋白、總蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。治療后，治療組在血漿白蛋白、總蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白等方面與其治療前以及治療后的對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 兩組患者治療前后的貧血狀況比較 兩組患者在治療前，其血Hb、血Hct比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。治療后，治療組在血Hb、血Hct兩方面與其治療前以及治療后的對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 不良反應 兩組患者均無明顯的胃腸道、過敏、血管刺激、皮疹等反應。治療組24例患者中有1例出現(xiàn)GPT升高現(xiàn)象，患者停藥后GPT恢復正常。

表1 兩組患者治療前后的血清營養(yǎng)學指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的血清營養(yǎng)學指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的貧血指標比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的貧血指標比較(±s)

3 討論

尿毒癥患者本身就處在一種慢性微炎癥狀態(tài)之中，這可能影響了患者的營養(yǎng)狀況與貧血情況的出現(xiàn)。尿毒癥維持性血液透析患者的營養(yǎng)不良與其病死率較高有著密切的關系，同時這也是造成患者感染、貧血、神經病變等并發(fā)癥增高的主要原因之一，臨床上已有研究表明，患者缺乏左卡尼汀是其中的一個重要因素。分析其原因，可能與患者體內長期缺乏賴氨酸等合成左卡尼汀的原料有關，另外由于左卡尼汀分子量小、水溶性高，且不與血漿蛋白結合，容易在透析時被過濾出去[2]。

左卡尼汀又稱左旋肉堿，它是人體內的一種內源性物質，可以在體內合成。它主要是在脂肪氧化過程中起重要作用，它的基本功能是運載長鏈脂肪酸通過線粒體內膜進行β-氧化，從而產生能量[3]。它是脂肪酸代謝產生能量所必需的輔助因子，它的缺乏可直接導致患者營養(yǎng)不良。大量研究證實，補充左卡尼汀可改善患者細胞能量代謝，增強細胞功能，患者接受左卡尼汀后體重增加，血漿總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白等營養(yǎng)指標水平均有不同程度的升高，營養(yǎng)不良得到改善，生活質量提高。本實驗研究結果顯示，經過左卡尼汀治療，治療組的患者在血漿白蛋白、總蛋白、前白蛋白及轉鐵蛋白等方面與其治療前以及治療后的對照組差異均有統(tǒng)計學意義。

貧血與營養(yǎng)不良一樣，也是尿毒癥的主要癥狀之一。引起患者貧血的主要原因是腎臟分泌促紅細胞生成素明顯減少，自從重組人紅細胞生成素應用以來，患者的貧血大有改善，但仍有少數(shù)患者治療效果欠佳[4]。有研究證明，左卡尼汀對血液透析患者的貧血具有改善作用，本研究結果也顯示，通過左卡尼汀的治療，治療組在血Hb、血Hct兩方面與其治療前以及治療后的對照組均存在著明顯的差異，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。分析其原因，可能與以下方面有關：①左卡尼汀可減少患者紅細胞內長鏈脂酰肉堿的蓄積，改變紅細胞膜的脂質成分，增加紅細胞對各種應激的抵抗，降低紅細胞的脆性，延長紅細胞壽命[5]；②左卡尼汀可增加尿毒癥患者脂肪酸轉運及氧化，提高鈉、鉀ATP酶的活性，從而穩(wěn)定紅細胞膜，提高血細胞比容[6]；③左卡尼汀具有抗氧自由基的作用，而血液透析患者處于氧化應激狀態(tài)，左卡尼汀能減少氧自由基對患者紅細胞膜的損害，使紅細胞膜脆性降低、變形性增加，從而延長紅細胞壽命；④終末期腎病患者紅細胞內鈣離子水平明顯增高，左旋肉堿可使細胞免受細胞內高鈣離子的毒性影響，保持細胞膜的穩(wěn)定性。

我們認為，左卡尼汀在血液透析患者中的作用主要有以下幾點：①首先是糾正肉堿缺乏。對于維持性血液透析的尿毒癥患者口服補充左卡尼汀可顯著提高患者的血漿游離卡尼汀濃度，改善肉堿缺乏的相關臨床癥狀和體征。通過治療，患者的血漿游離卡尼汀濃度，食欲，精神狀態(tài)，透析中低血壓、痙攣、透析后虛弱無力等癥狀得到有效改善。②可以防治低血壓。血液透析的尿毒癥患者口服補充左卡尼汀能改善血管壁平滑肌細胞的能量供應，減少脂酰CoA的堆積，從而改善血管壁的反應性，消除與透析相關的低血壓的發(fā)生。③可以改善患者紅細胞生成素抵抗及腎性貧血。血液透析的尿毒癥患者口服補充左卡尼汀可明顯改善維持性血液透析或腎性貧血患者的紅細胞生成素抵抗，能增強重組人紅細胞生成素的療效，減少其用量，并提高血紅蛋白和血細胞比積水平，從而改善腎性貧血。④可以改善血液透析患者心功能。血液透析的尿毒癥患者口服補充左卡尼汀能改善患者精神狀態(tài)、提高其體力，增強其心肌收縮力，改善其心功能指數(shù)。

綜上所述，尿毒癥患者需要長期做維持性血液透析，這就造成了患者體內的左卡尼汀缺乏，從而引起了患者的一系列并發(fā)癥的出現(xiàn)，最主要的臨床表現(xiàn)是營養(yǎng)不良和貧血。而臨床上左卡尼汀可以改善尿毒癥血液透析患者的多種并發(fā)癥，它是一個有重要臨床應用價值及廣泛應用前景的藥物，但是目前在我國臨床可能由于經濟等因素并未得到推廣應用，其臨床應用的價值還需做進一步的觀察、研究。

[1]林峰.左卡尼汀在全腸外營養(yǎng)中的應用[J].第二軍醫(yī)大學學報,2002,23(2):207-208.

[2]張瑾,興華.左卡尼汀對維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的改善作用[J].中國實用醫(yī)刊,2008,35(18):30.

[3]于健.左卡尼汀及其臨床應用研究進展[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2007,20(4):362-363.

[4]申玉蘭,彭立人,周亦倫.左旋肉堿對維持性血液透析患者微炎癥、營養(yǎng)不良和貧血的影響[J].中國血液凈化,2007,6(2):92-93.

[5]馬勝銀,郝麗,劉朝陽,等.左旋肉堿對尿毒癥血液透析患者貧血的改善作用[J].蚌埠醫(yī)學院學報,2007,32(1):73-74.

[6]袁衛(wèi)東,張玉強.左旋肉堿對血液透析患者營養(yǎng)狀況的影響[J].交通醫(yī)學,2006,20(6):738.