葉翠蓮 王紅

頸動(dòng)脈粥樣硬化的基本病變是頸動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁變硬，管腔狹窄，引起腦的缺血性改變。早期發(fā)現(xiàn)其病變性質(zhì)是決定治療方案的重要參考因素。應(yīng)用超聲技術(shù)檢測(cè)缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊，有助于了解疾病的不同狀態(tài)，便于判斷病程及預(yù)后，對(duì)臨床工作具有很大的指導(dǎo)意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 120例缺血性腦卒中患者均為我院2007年1月～2009年10月的住院患者,男54例,女66例,年齡55～76歲,平均(65.9±6.7)歲,采用1999年WHO ISH缺血性腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，1995年第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)。正常對(duì)照組90例,年齡50～70歲,男48例,女42例，臨床上無腦血管疾病的癥狀體征的體檢者。

1.2 檢查方法 采用ALOKA.SSD-3500 PLUS型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭7.0MHz，受檢查者平臥位，頭偏向?qū)?cè)，分別取其橫切面、長軸切面，依次檢查，頸總動(dòng)脈(CCA)中段和遠(yuǎn)端至分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)、頸外動(dòng)脈(ECA)、椎動(dòng)脈(VA)管壁厚度，斑塊及血流情況，每一指標(biāo)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。二維超聲檢測(cè)：觀察其管壁及管腔情況，測(cè)量內(nèi)膜中膜厚度(IMT)確定斑塊的位置及回聲，斑塊的形態(tài)，大小范圍，管壁細(xì)微硬化斑，潰瘍壁龕，有無狹窄或阻塞，有斑塊者測(cè)量內(nèi)徑狹窄。多普勒超聲檢測(cè)，用彩色多普勒觀察有否充盈缺損及湍流，確定狹窄或阻塞部位。用頻譜多普勒測(cè)狹窄血流速度，記錄有關(guān)血流參數(shù)，收縮期最大流速(PSV)、舒張期末最低流速(EDA)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)用超聲儀器軟件分別測(cè)量雙側(cè)頸動(dòng)脈血流量(血流量=平均流速×血管截面積)，據(jù)此可計(jì)算出腦血流量(腦血流量=雙側(cè)頸動(dòng)脈血流量+椎動(dòng)脈血流量)[1]，所有血流測(cè)量夾角均為60°。頸動(dòng)脈粥樣硬化，斑塊診斷測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)：頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度＞1.0mm為增厚；管腔內(nèi)中膜局部增厚，厚度＞1.2mm視為粥樣硬化。

1.3 資料分析 將頸動(dòng)脈內(nèi)膜—中層厚度(IMT)＞1.2mm視為斑塊形成[1]，根據(jù)斑塊的形態(tài)和回聲，將其分為四種類型[2]：⑴扁平斑：早期少量類脂質(zhì)聚集，局部隆起或彌漫增厚，顯示動(dòng)脈管壁偏心性增厚；⑵軟斑：隨病程纖維組織及鈣鹽沉積，斑塊內(nèi)出血，斑塊突出于管腔內(nèi)可顯示為不同程度的混合性回聲，表面有連續(xù)的回聲輪廓的光滑纖維帽；⑶硬斑：強(qiáng)回聲型部分伴聲影，來自斑塊內(nèi)的纖維組織及鈣化灶；⑷潰瘍性：斑塊表面不平，有時(shí)可顯示壁龕，潰瘍邊緣回聲較低。

2 結(jié)果

正常的頸動(dòng)脈壁呈典型的“雙線征”，即兩條平行的強(qiáng)回聲帶被低回聲帶所分離，兩線之間的距離即為IMT，正常值≤0.09mm;正常對(duì)照組69例管壁清晰，內(nèi)膜光滑，IMT≤0.09mm;21例動(dòng)脈壁有粥樣硬化斑，單純內(nèi)膜-中膜增厚粗糙15例(71.43%)，粥樣硬化斑塊形成6例(29.57%)。缺血性腦卒中組：檢出異常120例，異常血管118支，單純內(nèi)膜-中膜增厚、粗糙9例(7.5%)，粥樣硬化斑塊形成92例(76.67%)，管腔狹窄19例(15.83%)，其中輕度狹窄12例，中度狹窄5例，重度狹窄2例。病變多發(fā)部位順序：頸動(dòng)脈分叉部、ICA起始部、ECA起始部、CCA。二維超聲：內(nèi)膜-中膜增厚、粗糙，斑塊不規(guī)則，分弱回聲、等回聲、不均勻回聲、強(qiáng)回聲、強(qiáng)回聲后方可見聲影。多普勒超聲：內(nèi)膜-中膜增厚及輕度狹窄者，無明顯血流動(dòng)力學(xué)改變，血流參數(shù)在正常范圍，中重度7例，于狹窄處血流速度加快，達(dá)2.3m/s～3.0m/s，狹窄遠(yuǎn)端血流峰值速度，平均速度，血流量均減少，頻譜呈單峰連續(xù)波，形態(tài)圓鈍，頻窗消失。彩色多普勒超聲：彩色血流邊緣呈毛刺狀，斑塊處充盈缺損，狹窄處血流呈五彩鑲嵌狀，血流方向均正常。對(duì)照組與缺血性腦卒中組斑塊發(fā)生率，經(jīng)x2檢驗(yàn)，差別有高度顯著性(P＜0.005)。粥樣硬化斑在兩組不同年齡段發(fā)生情況見表1。缺血性腦卒中組共有斑塊198塊，斑塊分布特點(diǎn):CCA分叉部＞CCA主干部＞ICA起始部＞ECA。斑塊聲像圖分類：缺血性腦卒中組中頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率為100%，明顯高于正常對(duì)照組。120例缺血性腦卒中患者全部發(fā)生斑塊，90例正常對(duì)照組中僅21例(23.33%)發(fā)生斑塊。而兩組之間比較經(jīng)x2檢驗(yàn)有非常顯著性差異，見表2。缺血性腦卒中組中以軟斑，扁平斑為多見，而對(duì)照組中以扁平斑，硬斑多見，兩組之間比較有非常顯著性差異，見表2。

表1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑發(fā)生情況[n(%)]

表2 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊構(gòu)成情況[n(%)]

3 討論

近年來的研究證實(shí)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是缺血性腦卒中的主要原因[3]。據(jù)報(bào)道，近68%缺血性腦血管病伴有不同程度的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[4]，美國國立神經(jīng)疾病和腦梗死研究所認(rèn)為23%的缺血性腦血管病是由于頸動(dòng)脈病變所致。頸動(dòng)脈病變的檢測(cè)不僅能夠評(píng)估顱內(nèi)動(dòng)脈的病變情況，而且可以推斷由于頸動(dòng)脈病變所致缺血性腦血管病發(fā)生的可能性。應(yīng)用超聲技術(shù)可以明確檢測(cè)頸動(dòng)脈血管內(nèi)情況，確定有無粥樣硬化斑塊形成及血流動(dòng)力學(xué)改變，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的好發(fā)部位為頸動(dòng)脈分叉部，其次為CCA主干處及ICA起始部，ECA較少見。以左側(cè)較右側(cè)為多見。這可能與兩側(cè)CCA起源，長度不同有關(guān)。頸總動(dòng)脈分叉處血液流動(dòng)緩慢、紊亂、復(fù)雜、管徑急速伸展，血流產(chǎn)生漩渦，故脂質(zhì)易于沉積。根據(jù)斑塊回聲強(qiáng)度和組織病理學(xué)改變分為：較均勻的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊；等回聲的纖維型斑塊；強(qiáng)回聲或伴有聲影的鈣化型硬斑塊；回聲強(qiáng)弱不均的潰瘍型混合斑塊。因此，應(yīng)用超聲方法早期發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化的病變，并采取相應(yīng)的治療措施，可以有效地預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生。本研究顯示，缺血性腦卒中中頸動(dòng)脈斑塊的發(fā)生率高達(dá)100%，從表1中顯示兩組斑塊的發(fā)生，都是隨著年齡增長而增多的趨勢(shì)。頸動(dòng)脈粥樣硬化的超聲分型，國外學(xué)者較注意病理改變與超聲聲像圖特征的關(guān)系研究。一般分為四型，即扁平型、軟斑、硬斑和潰瘍斑。Bluth[5]等報(bào)告50例頸動(dòng)脈斑塊聲像圖表現(xiàn)。通過與病理檢查比較，分為兩種類型。一種是有內(nèi)出血的斑塊，另一種是無出血斑塊。前者顯示為非均質(zhì)性，后者為均質(zhì)性。非均質(zhì)性斑塊內(nèi)可見到無回聲區(qū)或內(nèi)部回聲呈混合型；均質(zhì)性斑塊內(nèi)部回聲均勻一致，組織纖維化。有出血的斑塊是造成日后栓塞的一個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)引起重視。本文結(jié)果顯示，缺血性腦卒中患者的頸動(dòng)脈有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化表現(xiàn)。缺血性腦卒中的發(fā)生不僅與血管管徑狹窄程度有關(guān)，更重要的是與動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)密切相關(guān)[6]。目前認(rèn)為，軟斑、潰瘍斑屬于不穩(wěn)定斑塊，發(fā)展快，易于脫落出血。扁平斑、硬斑較穩(wěn)定，屬于穩(wěn)定性斑塊。頸動(dòng)脈斑塊嚴(yán)重程度可作為預(yù)測(cè)心腦血管疾病演變發(fā)展的參考指標(biāo)。故早期行頸動(dòng)脈超聲檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈病變并及時(shí)治療，是預(yù)防和治療缺血性腦卒中的關(guān)鍵。

[1]黃錚,龔蘭生.冠心病患者頸動(dòng)脈硬化斑塊的好發(fā)部位及其超生分析[J].中國超聲醫(yī)學(xué)雜志,1996,12(5):35-36.

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[3]李敬府,黃一寧,金征宇,等.頸動(dòng)脈狹窄的超聲影像學(xué)及手術(shù)所見分析[J].中華超聲影像學(xué)雜志,1998,7(4):199-201.

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[5]Bluth EI.Sonographic characterization of carotid plaque[J].AJNR,1986,7:311.

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