易勇 淡冰 陳 犇

亞低溫冬眠療法聯(lián)合納洛酮治療彌漫性軸索損傷的分析

易勇 淡冰 陳 犇

目的 探討彌漫性軸索損傷(DAI)亞低溫冬眠療法聯(lián)合納洛酮治療的臨床療效。方法 2004年1月～2009年1月我院收治DAI患者82例，40例采用亞低溫冬眠療法聯(lián)合納洛酮療法，42例采用常規(guī)治療方法，治療效果以平均昏迷持續(xù)時間、3個月隨訪病死率，6個月隨訪GOS評分進行評價。結果 本組82例，亞低溫冬眠療法聯(lián)合納洛酮治療，能夠縮短DAI患者昏迷時間，降低患者病死率，改善患者遠期神經功能恢復情況。結論本組患者通過早期應用亞低溫聯(lián)合納洛酮療法，可以提高DAI的治療效果。

彌漫性軸索損傷；亞低溫；納洛酮

腦彌漫性軸索損傷(diffuse axonal injury，DAI)在重型顱腦損傷中發(fā)生率較高，占重型顱腦損傷的28%～42%，臨床治療比較困難[1]。我院神經外科2004年1月～2009年1月收治DAI患者82例，以亞低溫冬眠療法聯(lián)合納洛酮療法治療DAI病人40例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院神經外科2004年1月～2009年1月收治的DAI患者82例，男51例，女31例；年齡12～66歲，平均年齡(42±4)歲。其中車禍傷52例，摔傷22例，打擊傷6例，地震傷2例。昏迷時間1～3d16例，4～10d30例，10d以上36例；平均昏迷14d。入院時格拉斯哥昏迷評分(GCS)：3～5分29例，6～8分35例，9～12分18例。納入標準：(1)全部患者入院時均處于不同程度的昏迷狀態(tài)，傷后6h內入院；(2)入院檢查中未發(fā)現(xiàn)其他部位嚴重合并傷；(3)入院后即行頭部CT掃描，按照DAI標準明確診斷；(4)治療過程中復查頭部CT未見大的繼發(fā)性血腫形成，不需開顱手術治療。排除標準：(1)排除嚴重危及生命的25例合并傷；(2)排除入院時雙瞳已散大，無自主呼吸、腦疝者；(3)排除入院時間超過傷后24h者；(4)排除需開顱手術治療患者。所有患者經CT掃描檢查，顯示大腦皮髓質交界處、基底節(jié)、胼胝體、腦干以及小腦1個或多個直徑＜2cm的出血灶，而無局部占位效應和中線結構移位，或CT僅表現(xiàn)彌漫性腦腫脹和腦室池及蛛網膜下腔出血。

1.2 治療方法 所有患者經確診后，均給予生命體征監(jiān)測，常規(guī)治療組給予吸氧、止血、脫水、預防感染、氣管切開、維持呼吸道通暢及預防消化道出血、營養(yǎng)支持治療，監(jiān)測血糖，腎功能，維持水、電解質平衡等。綜合治療組在常規(guī)治療基礎上再給予亞低溫冬眠、納洛酮治療。在冬眠合劑靜脈持續(xù)滴注同時給予可控溫降溫毯降溫，冬眠合劑用量和速度用輸液泵精確控制并根據患者生命體征及肌張力等狀況進行調整，肛溫控制在32～35℃，時間3d。納洛酮用法為16mg/d，靜脈滴注，7d為1療程，第2周8mg/d,連用2周。

1.3 療效判定標準 觀察患者昏迷持續(xù)時間、病死率、遠期恢復效果以傷后6個月GOS預后評分判定，采用日常生活能力(activity of daily living，ADL)評定標準。遠期恢復效果分為恢復良好(包括痊愈和生活自理)，恢復不良(包括中、重度殘廢、植物生存以及死亡)，晚期死亡原因主要是傷后長期精神癥狀、消瘦及癲癇大發(fā)作，逐漸出現(xiàn)身體衰竭。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，計數資料采用x2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結果

在常規(guī)治療基礎上結合亞低溫及納洛酮治療后，DAI患者的治療效果明顯改善，表現(xiàn)為平均昏迷時間明顯縮短，病死率降低，傷后6個月時神經功能恢復有明顯改善。見表1。

3 討論

3.1 機制 Strich于1956年首次提出DAI的概念，它以中樞神經軸索斷裂為特征，以持續(xù)昏迷為典型臨床表現(xiàn)。各部位腦組織因密度和構成的差異，在外力作用下產生的運動速度不同，不同腦組織之間存在相對運動，導致腦組織內部產生剪力應變，從而撕斷神經軸索發(fā)生DAI[2]。1982年Adams將之正式命名為DAI，近年來，人們注意到外力除引起原發(fā)性軸索損傷外，更多的是導致非中斷性軸索損傷，造成軸索損傷的牽張力在絕大多數情況下并不會立刻扯斷軸索，而是損害軸膜結構，最后才出現(xiàn)軸索斷裂[3]。這一發(fā)現(xiàn)為尋找治療DAI的有效方法提供了一個重要的時間窗，即軸索損傷后的數小時是決定軸索損傷的關鍵[4]。

表1 綜合治療和常規(guī)治療治療DA1效果比較

3.2 診斷 DAI是一個病理學診斷，在臨床應用時，仍沿用病理學診斷，但目前標準仍有爭議。臨床上診斷主要根據以下四方面：(1)頭部受旋轉暴力，產生剪切力。(2)傷后長時間持續(xù)昏迷。(3)CT顯示腦實質灶性出血、彌漫性腫脹或正常。(4)無明確的神經系統(tǒng)定位體征。本組患者均有典型臨床表現(xiàn)及CT示多發(fā)點狀出血，血腫直徑均＜3mm。

3.3 治療 在大多數軸索損傷中，軸索斷裂不是立即發(fā)生，而是一個延遲過程，大約發(fā)生在傷后4～24h,延遲性軸索斷裂需要數小時，是一種嚴重的腦損傷，患者預后較差。通過早期亞低溫冬眠療法聯(lián)合納洛酮綜合治療本組患者恢復較好，早期能確診，及時采取系統(tǒng)的綜合措施，積極救治原發(fā)傷和繼發(fā)性腦損傷是治療的重要環(huán)節(jié)，有利于降低遠期病死率,提高病人生活質量。隨著對DAI病理生理過程認識的加深，提倡早期阻斷其中間環(huán)節(jié)，減輕或防止繼發(fā)性損害，以提高臨床療效。對于繼發(fā)性腦損害，有可能也有時間干預其發(fā)展變化。DAI時繼發(fā)性腦損害發(fā)生機制涉及很多因素，主要包括：鈣失衡、自由基、乳酸性酸中毒，興奮性氨基酸的神經毒性等。

亞低溫聯(lián)合納洛酮治療，可以起到保護腦組織，減輕腦細胞損害作用。亞低溫及納洛酮治療的應用，可明顯改善患者的預后，提高救治成功率。亞低溫技術具有顯著的腦保護作用，亞低溫治療可以降低基礎代謝率，降低腦能量消耗，減輕腦水腫，保護血腦屏障，顯著降低顱內壓，提高腦灌注壓。經微透析技術[5]發(fā)現(xiàn)亞低溫治療對于腦創(chuàng)傷半暗帶組織的細胞降解有很好的預防作用，對未受傷組織更具有保護作用。沒有降溫毯的單位可以用空調降低室內溫度，用冰塊降低病人體溫，早期我們采用此法救治了很多病人。條件有限的單位不必把病人的體溫降得過低，以防引起呼吸抑制和其他并發(fā)癥。DAI的治療中應用降溫毯及降溫帽能抑制損傷后某些損傷因子的生成和釋放，有利于防止繼發(fā)損害，阻斷腦損傷后的惡性循環(huán)，軸索損傷早期軸突細胞骨架有顯著的結構改變，早期亞低溫處理，能明顯改善細胞骨架的異常。有研究表明，鹽酸納洛酮是一種人工合成的阿片受體拮抗劑，能透過血腦屏障，可競爭性阻斷EP與中樞神經的阿片受體結合，能有效地拮抗內源性阿片肽所致的繼發(fā)性損害，拮抗中樞抑制，維持血壓和腦灌注壓，控制顱內壓，減輕腦水腫，改善腦代謝，促進患者神經功能恢復，特別是能使昏迷和呼吸抑制的病人快速逆轉意識障礙，目前在臨床中得到了廣泛的應用[6]。并在早期應用上達成共識，患者昏迷時間長，容易使醫(yī)患雙方失去信心，我們體會，多數患者經過不懈的努力，可能出現(xiàn)意想不到的恢復。本組患者中1例昏迷時間達3個月以上，在經過亞低溫聯(lián)合納洛酮治療后都恢復到接近正常人水平。

總之，由于DAI病理機制復雜，任何可以干預其發(fā)生發(fā)展變化的治療措施都可以改變DAI的趨勢，以亞低溫冬眠療法聯(lián)合納洛酮為主要措施的綜合方法有利于提高DAI的治療效果。

[1]只達石,劉睽.顱腦創(chuàng)傷外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版,2009,1:149-153.

[2]Strich S.Diffuse degeneration of the cerebral white matter in severe dementia following head injury[J].Neuro Neurosurg Psychiatry,1956,19:163-185.

[3]江基堯,朱誠,羅其中.現(xiàn)代顱腦損傷學[M].2版.上海:第二軍醫(yī)大學出版社,2004,9:545-552.

[4]王任直,尤曼斯.神經外科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009,4(1):4013.

[5]只達石,黃慧玲,張賽,等．亞低溫治療顱腦創(chuàng)傷患者顱內生化代謝動態(tài)研究[J].中華神經外科雜志,2004,20(2):151-155．

[6]章威,劉繼紅,施秋勤.納洛酮不同劑量治療彌漫性軸索損傷的臨床對比研究[J].解放軍藥學學報,2009,25(2):161.

Objective To observe the therapeutic eff i cacy of mild hypothermia combined with naloxone on diffuse axonal injury (DAI). Methods The data of 82 patients with DAI from January 2004 to January 2009,40 patients were treated by mild hypothermia combined with naloxone,42 patients were treated by regular methods, the effect of the therapy can be evaluated by the average duration of coma,the mortality of 3 months follow-up and the GOS of the 6 months follow up. Results 82 patients in this group, the therapy of mild hypothermia combined with naloxone ,can decrease the duration of coma,decrease the mortality ,improve the recovery of neurological function on DAI. Conclusion The early therapy of mild hypothermia combined with naloxone can improve the therapeutic eff i cacy on DAI.

diffuse axonal injury; mild hypothermia; naloxone

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.21.018

611830 四川省都江堰市人民醫(yī)院神經外科 (易勇 淡冰陳 犇 )