劉立群 王玉舒 遇天舒 張春波

(吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科,吉林 吉林 132001)

甲狀旁腺素(PTH)升高是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥,臨床常伴隨鈣(Ca)、磷(P)代謝失調(diào)、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等癥狀。兩種透析方式均可清除PTH,但透析早期療效不同。骨化三醇[1,25(OH)2D3]是臨床常用的治療腎性骨病的藥物之一,在血液透析中的應(yīng)用研究較多〔1〕,而在腹膜透析治療中觀察較少。本文擬探討骨化三醇在腹膜透析及高 PTH治療中的療效及用量,為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取我院尿毒癥患者,符合透析原則并同意透析者 40人,年齡 41～72歲,平均 61.7歲,男 27例,女 13例;其中 20例自愿行血液透析,另 20例自愿行腹膜透析,化驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn):①血 PTH≥200 pg/ml,②透析前血 Ca＜2.75 mmol/L(11mg/dl),③血 P＜2.26 mmol/L(7 mg/dl),④Ca及 P乘積 ＜6.5mg2/dl2,⑤無(wú)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),⑥近半年無(wú)服用糖皮質(zhì)激素及影響肝臟代謝的藥物,⑦近 1個(gè)月內(nèi)未服用維生素 D制劑。排除標(biāo)準(zhǔn):①心功能分級(jí)(紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí))在Ⅲ級(jí)以上;②有活動(dòng)性肝病和惡性腫瘤等合并因素;③合并多器官功能損害處于搶救治療時(shí)期的患者。兩組患者在年齡、性別、透析病程、腎臟原發(fā)病、血 PTH、Ca、P等方面無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 研究方法 檢測(cè)透析前及透析后 1個(gè)月的血 PTH、Ca、P等指標(biāo)。透析 1個(gè)月后依據(jù) PTH濃度每組又分 2個(gè)亞組:血液透析 1組 13例和腹膜透析 1組 14例(200 pg/ml＜PTH＜500pg/ml),口服骨化三醇(青島正大海爾藥業(yè)產(chǎn)品)2μg每周 2次;血液透析 2組 7例和腹膜透析 2組 6例(PTH＞500pg/ml),口服骨化三醇 2μg每周 3次,療程為 8 w,治療終點(diǎn)是 PTH≤200 pg/ml,達(dá)到終點(diǎn)后改為 0.25μg/d口服。檢測(cè)服藥后 4、8 w血 PTH、Ca、P等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)透析治療前、透析后 1個(gè)月、服藥后 4、8 w血 PTH、Ca、P等指標(biāo)。同時(shí)檢測(cè)腎功能、肝功能、血常規(guī)、血離子等指標(biāo),PTH采用免疫放射方法測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)以x±s表示,兩組間比較采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者透析前后及服藥后血 PTH、Ca、P的變化指標(biāo)比較 兩組患者行透析后血 PTH水平明顯下降,尤其以腹膜透析下降較快(P﹤ 0.05),兩組患者透析前后及服藥后血 Ca、P的變化差異不顯著(P＞0.05)(表1)。

2.2 兩組患者治療終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率比較 服用骨化三醇治療 4 w后,患者的疲乏無(wú)力、骨骼疼痛等癥狀好轉(zhuǎn),血 PTH逐漸下降,治療終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率腹膜透析 1組[92.8%(13/14)]、腹膜透析 2組[33.3%,(2/6)]分別好于血液透析 1組[69.2%(9/13)]、血液透析 2組[28.5%(2/7)](P﹤ 0.05)。

表1 透析治療前后及服藥后的血 PTH、Ca、P指標(biāo)(x±s)

3 討 論

慢性腎衰竭時(shí) Ca、P代謝異常,持續(xù)低 Ca高 P導(dǎo)致繼發(fā)性PTH升高,以及患者攝入 25(OH)D不足,腎臟產(chǎn)生 1,25(OH)2D3減少,腎-骨-甲狀旁腺軸在機(jī)體的調(diào)節(jié)等多種因素參與,使大多患者的血清PTH水平成倍升高。生理狀態(tài)下,PTH主要作用于腎小管,增加腎小管回吸收鈣,當(dāng) PTH明顯升高時(shí),對(duì)機(jī)體大部分組織臟器都有明顯的負(fù)性作用〔2〕。如過量的 PTH會(huì)影響正常骨代謝,導(dǎo)致骨量丟失〔3〕。透析預(yù)后與實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｊ窖芯?Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study,DOPPS)〔4〕證實(shí)高血 P(6.1mg/dl)、高血Ca(10mg/dl)和高PTH(600 pg/ml)為心血管事件死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,風(fēng)險(xiǎn)比分別為 1.18、1.16和 1.21。K/DOQI指南建議慢性腎衰竭引起的 SHPT靶目標(biāo)值為血 PTH(150～300 pg/ml),血 Ca(8.4～9.5mg/dl),血 P(3.5～5.5mg/dl),Ca及 P乘積 ＜55 mg2/dl2,對(duì)于透析患者要求 PTH應(yīng)在 150～300 pg/ml且無(wú)轉(zhuǎn)移性鈣化和骨骼癥狀。Carolyn等研究認(rèn)為夜間透析較常規(guī)日間透析可以更好地降低血 P和Ca及 P乘積,并且可以穩(wěn)定血管鈣化的進(jìn)展〔5〕。在腹膜透析中長(zhǎng)期高蛋白飲食患者血 P控制也差,故適當(dāng)限制含P物質(zhì)的攝入配合服用復(fù)方 α酮酸,在腹膜透析治療中可較好控制血 P和 PTH?？诜?1,25(OH)2D3治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是近年來公認(rèn)的治療手段〔6〕,沖擊治療能迅速、有效地降低尿毒癥伴中重度PTH水平,低濃度 PTH的血液透析 1組和腹膜透析 1組,治療 4和 8w后,血PTH顯著下降,治療終點(diǎn)達(dá)標(biāo)率明顯高于血液透析 2組和腹膜透析 2組,本研究中我們觀察到腹膜透析患者服用骨化三醇治療中,與血液透析組相比,在相近濃度的PTH范圍內(nèi),相同劑量藥物腹膜透析組比血液透析組更易達(dá)標(biāo),原因可能與腹膜透析持續(xù)、穩(wěn)定的清除血磷有關(guān),故我們認(rèn)為腹膜透析患者服用骨化三醇劑量應(yīng)適量減少,維持階段可隔日口服,并定期監(jiān)測(cè)血 PTH,以免過低影響透析病人的生存〔7〕。

1 顧 勇,丁 峰,陳 楠,等 .阿法迪三沖擊和每日治療對(duì)血液透析患者繼發(fā)性甲旁亢療效的隨機(jī)多中心對(duì)照臨床研究〔J〕.中華腎臟病雜志,2004;20(5):315-20.

2 諶馮崗,袁偉杰,李保春 .甲狀旁腺素促進(jìn)高膜細(xì)胞合成分泌轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 β和纖維連接蛋白的實(shí)驗(yàn)研究〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志,2001;10(6):32.

3 張 梅.甲狀旁腺激素和骨骼健康〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志,2003;14(2):185.

4 Tentori F,Blayney MJ,Albert JM,et al,Mortality risk for dialysispatients with different levels of serum calcium,phosphorus,and PTH:the Dialysis Out-comes and Practice Patterns Study(DOPPS)〔J〕.Am JKidney Dis,2008;52:519-30.

5 Carolyn LVE,Janine KJ,John AA,et al.Mineral metabolism,bone histomorphometry and vascular calcification in alternate night nocturnal haemodialysis〔J〕.Nephrology,2007;12:224-33.

6 《活性維生素 D的合理應(yīng)用》專家協(xié)作組.活性維生素 D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)〔J〕.中華腎臟病雜志,2005;21(11):698-9.

7 Avram MM,Mittman N,Myint MM,et al.Importance of low serum intact parathyroid hormone asa predictor of mortality in hemodialysisand peritoneal dialysis patients:14 years of prospective observation〔J〕.Am JKidney Dis,2001;38:1351-7.