劉琳

當(dāng)前還有一個(gè)值得警惕的現(xiàn)象是,即便是在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)較為充足的發(fā)達(dá)國(guó)家,疫苗的價(jià)值也沒有得到有效的彰顯。但當(dāng)疫苗普遍接種后,疾病的發(fā)病率下降時(shí),人們開始忽略疫苗本身的作用和價(jià)值。日本和英國(guó)都曾因此得到慘痛的教訓(xùn)。

在時(shí)不時(shí)傳來的有關(guān)公眾健康的壞消息中,與無數(shù)孩子相關(guān)聯(lián)的疫苗也名列其中。疫苗,這個(gè)大多數(shù)情況下必須對(duì)健康孩子扎上一針的東東,即使不與負(fù)面消息關(guān)聯(lián),也足以讓非醫(yī)學(xué)背景的家長(zhǎng)們心存疑慮;何況,通常情況下,這些初為父母的人們還必須在寶寶抗拒的啼哭中閱讀一份頗為讓人“不看不知道,一看嚇一跳”的有關(guān)副作用的告知書。

9月11日,也就是在中國(guó)所有中小學(xué)生結(jié)束暑假重返課堂后的第十一天,將在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一對(duì)兒童全面展開麻疹疫苗強(qiáng)化免疫接種活動(dòng)。8月14日,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃中心主任梁曉峰在上海向媒體“吹風(fēng)”時(shí)說:“這是全球最大規(guī)模的疫苗行動(dòng)?！睂脮r(shí)全中國(guó)將有上億人次兒童接種麻疹疫苗。據(jù)透露,這次由中央及地方政府全買單的行動(dòng),以8月齡到4周歲兒童為主要接種對(duì)象,北京、上海、黑龍江、河南和廣西等省區(qū)市則將強(qiáng)化免疫年齡范圍擴(kuò)大到15周歲以下,吉林、海南和青海等省份擴(kuò)大至6周歲。

梁曉峰還透露,7月底前這次大行動(dòng)所需的麻疹疫苗就已準(zhǔn)備到位,而事實(shí)上,說話間,梁曉峰正在為這個(gè)即將到來的大行動(dòng)做另一種準(zhǔn)備——醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍《疫苗的價(jià)值》以暢銷書的架勢(shì)在世博園內(nèi)隆重舉行新書發(fā)布會(huì)。梁曉峰說,希望這本有關(guān)疫苗的醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)效用的專業(yè)書,不僅為醫(yī)務(wù)人員提供技術(shù)支持,也能為具有相當(dāng)文化水平的普通公眾提供關(guān)于疫苗的醫(yī)學(xué)知識(shí)以和超越醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí),從而深度了解疫苗,為自己、為家人,也為整個(gè)社會(huì)的健康平安接種疫苗。

人類幾乎被毀滅

“疫苗代表了生物醫(yī)學(xué)的最高承諾”,這句話被印在《疫苗的價(jià)值》封面上。在中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)蔡紀(jì)明研究員看來,回顧人類發(fā)展史是揭示疫苗價(jià)值的最快捷方式。

這本由中國(guó)疾病預(yù)防控制中心和葛蘭素史克公司共同編寫聯(lián)手出版的著作,詳細(xì)講述了數(shù)千年來人類與各種傳染病進(jìn)行的殊死搏斗。在歷史的長(zhǎng)河中,鼠疫、天花、流感、瘧疾、霍亂等傳染病,曾無數(shù)次在全球肆虐流行,數(shù)次幾乎把人類逼入絕境。

鼠疫就曾三次給人類以毀滅性打擊。第一次大流行發(fā)生于公元6世紀(jì),公元540年埃及首先暴發(fā),兩年后沿陸海商路傳至北非、歐洲,幾乎殃及當(dāng)時(shí)所有國(guó)家。疫情持續(xù)了五六十年,流行高峰期每天死亡萬(wàn)人,死亡總數(shù)近1億人。這次大流行導(dǎo)致了東羅馬帝國(guó)的衰落。第二次鼠疫大流行開始于公元14世紀(jì),持續(xù)了近300年,僅在1347年至1352年的5年間,就導(dǎo)致2500多萬(wàn)人喪生,占當(dāng)時(shí)歐洲人口的1/4,意大利和英國(guó)的死亡人數(shù)達(dá)其人口的半數(shù),重創(chuàng)整個(gè)歐洲。第三次鼠疫大流行始于1860年,至20世紀(jì)30年代達(dá)最高峰,共波及60多個(gè)國(guó)家,死亡人數(shù)達(dá)千萬(wàn)以上。

另一個(gè)臭名昭著的傳染病是天花。早在3000年前,天花就出現(xiàn)在人間,古代中國(guó)、印度和埃及都有相關(guān)記錄。約6世紀(jì)時(shí),歐洲也出現(xiàn)了天花,16世紀(jì)時(shí),歐洲殖民者又把它帶到了美洲大陸,17、18世紀(jì)時(shí)天花肆虐西半球。一些歷史統(tǒng)計(jì)認(rèn)為,當(dāng)時(shí)約有50%的兒童壽命僅10歲,而其中40%是因?yàn)榛继旎ǘ劳?天花曾至少造成1億人死亡,另外2億人雙目失明或留下終生疤痕。若干世紀(jì)以來,天花的廣泛流行使人們驚恐萬(wàn)分,談之色變,被稱為“死神的幫兇”。

進(jìn)入20世紀(jì),瘟疫仍然折磨著人類。1918年,橫掃世界的“西班牙流感”最初由參戰(zhàn)的美軍帶到歐洲,之后傳向世界各地。隨后的短短幾年出現(xiàn)3次流行高峰,有40%的人發(fā)病,由此引發(fā)各種肺炎并發(fā)癥,致使全球約有2500萬(wàn)至3000萬(wàn)人病死,遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于第一次世界大戰(zhàn)中戰(zhàn)亡人數(shù)。據(jù)估計(jì),為此美國(guó)人的平均壽命下降了10歲。

在中國(guó),有關(guān)各種瘟疫流行的記載也很多。明末,北京鼠疫大流行,守城士兵元?dú)獯髠?城墻上每3個(gè)垛口僅有1名羸弱的士兵守衛(wèi),致使李自成輕而易舉攻下北京城。據(jù)1942年出版的《國(guó)民健康之現(xiàn)狀》記載,全國(guó)每年發(fā)生各種疾病人數(shù)1.4億人,病死率大約25%-30%,其中41.1%死于可預(yù)防和控制的傳染病?；魜y于1840年傳入我國(guó),至建國(guó)前發(fā)生百余次流行,1931年-1949年發(fā)生4次大流行,全國(guó)發(fā)病40余萬(wàn)人次,死亡人數(shù)達(dá)17萬(wàn)多。

面對(duì)各種傳染病暴戾的輪番進(jìn)攻,人類并沒有退縮。歷史上,人類與疫病的每一次搏斗,都極大地推動(dòng)了科學(xué)的進(jìn)步和人類文明的進(jìn)程。在人類與疾病斗爭(zhēng)的波瀾壯闊的史冊(cè)中,疫苗,留下了光輝的一頁(yè)。

早在秦漢時(shí)代,我國(guó)就已知應(yīng)用狂犬腦敷于被犬咬傷的傷口處以預(yù)防狂犬病。公元4世紀(jì),我國(guó)醫(yī)學(xué)家還采用蟾蜍、蛇肉等作為藥物來防止狂犬病的發(fā)作,知道了“以毒攻毒”的方法預(yù)防狂犬病,被認(rèn)為是我國(guó)免疫預(yù)防思想的萌芽。

接種痘苗是人類預(yù)防傳染病的成功范例。我國(guó)是世界上最早采用人工免疫預(yù)防天花的國(guó)家。公元10世紀(jì),唐、宋時(shí)代已有人痘接種的記載。明代隆慶年間,我國(guó)已從人體上獲得精選且毒性很小的“太平痘苗”。種痘技術(shù)也有很大改進(jìn)。至清代初期,人痘接種已被廣泛使用,發(fā)展為痘醫(yī)和兒科醫(yī)生的一種普及技術(shù)。1681年,清朝政府把人痘接種列入政府計(jì)劃予以推廣。這項(xiàng)技術(shù)很快引起鄰國(guó)的注意,1688年俄羅斯派留學(xué)生到中國(guó)學(xué)習(xí)種痘技術(shù),隨后人痘法很快傳入俄國(guó)、歐洲、美洲等地。

眾所周知,正式獲得天花疫苗并廣泛用于對(duì)付這種烈性傳染病的醫(yī)生是英國(guó)人琴納,他1796年發(fā)明了牛痘苗。隨后,列文虎克發(fā)明了顯微鏡,觀察到了微生物;巴斯德發(fā)明液體培養(yǎng)基,建立了用物理、化學(xué)或生物學(xué)的方法減弱微生物毒力,獲得減毒疫苗的方法,先后研制成功炭疽疫苗、狂犬病疫苗;郭霍發(fā)明細(xì)菌組織切片染色法、顯微鏡攝影技術(shù)、固體培養(yǎng)基等,確定了細(xì)菌學(xué)研究的許多基本原則和技術(shù),建立了“細(xì)菌純培養(yǎng)法”……

接著,各種預(yù)防傳染病的疫苗——鼠疫疫苗、傷寒副傷寒甲乙三聯(lián)疫苗、卡介苗、黃熱病疫苗、流感滅活疫苗、脊髓灰質(zhì)炎滅活疫苗(IPV)、脊髓灰質(zhì)炎減毒活疫苗(OPV)、麻疹減毒活疫苗(MV)、風(fēng)疹減毒活疫苗、流行性腮腺炎疫苗、腦膜炎球菌疫苗、水痘疫苗、乙型肝炎疫苗(HBV)、肺炎球菌疫苗和b型流感嗜血桿菌疫苗相繼問世,傳染病肆虐人間重創(chuàng)人類的的時(shí)代終于漸行漸遠(yuǎn)。

從理論到現(xiàn)實(shí)

1801年,琴納在預(yù)測(cè)牛痘苗的前景時(shí)說:“要消滅天花這一人類恐怖的瘟神,有賴于牛痘接種實(shí)踐的最后結(jié)局?！?80年后——1980年5月8日,世界衛(wèi)生組織(WHO)在日內(nèi)瓦召開的第33屆世界衛(wèi)生大會(huì)上莊嚴(yán)宣告——人類消滅了天花。由此,通過在人類社會(huì)中普遍接種疫苗最終消滅其所針對(duì)的疾病,終于從理論成為舉世公認(rèn)的現(xiàn)實(shí)。

疫苗的出現(xiàn),使人類在與疾病抗?fàn)幍穆魍局薪K于有了領(lǐng)先一步的優(yōu)勢(shì),不再永遠(yuǎn)處于被動(dòng)挨打、被迫還擊的地位。如今,預(yù)防接種和傳染病控制被公認(rèn)為20世紀(jì)最偉大的公共衛(wèi)生成就,毫無疑問,其中,疫苗對(duì)發(fā)病率和死亡率的降低產(chǎn)生了至關(guān)重要的全球性影響。正如《疫苗的價(jià)值》一書中所提到的,疫苗接種,不僅保護(hù)了接受疫苗的個(gè)體,而且通過形成“群體免疫效應(yīng)”阻止了傳染病的傳播,大大減少了受感染的人數(shù),減少了疾病帶來的負(fù)擔(dān),降低了公共衛(wèi)生費(fèi)用支出,提高了全民生活質(zhì)量,使社會(huì)群體整體受益。事實(shí)上,疫苗已成為開啟全球健康新時(shí)代的引擎之一。

上海市疾病預(yù)防控制中心免疫規(guī)劃科主任胡家瑜提供了一連串“價(jià)值”數(shù)據(jù)——因?yàn)橛辛艘呙?全球脊髓灰質(zhì)炎(俗稱小兒麻痹癥)的發(fā)病率減少了99%,僅在4個(gè)國(guó)家流行。而1988年時(shí),脊髓灰質(zhì)炎還在全球125個(gè)國(guó)家流行,報(bào)告病例為35萬(wàn)例。

因?yàn)橛辛艘呙?全球每年因新生兒破傷風(fēng)導(dǎo)致的死亡人數(shù)由1988年的79萬(wàn)降至12.8萬(wàn)。

因?yàn)橛辛艘呙?全球每年的死亡兒童人數(shù)終于在2006年時(shí)有史以來第一次降到1000萬(wàn)人以下。也就是說,如果2006年的兒童死亡率與1978年相同,那么這一年的全球兒童死亡人數(shù)應(yīng)該是1620萬(wàn),而2006年實(shí)際兒童死亡人數(shù)為950萬(wàn)。670萬(wàn),這個(gè)的差額是驚人的,全球預(yù)防接種工作的迅速普及,一年就為地球留住670萬(wàn)條小生命。

因?yàn)橛辛艘呙?全球每年可預(yù)防300萬(wàn)例死亡,使75萬(wàn)兒童免于殘疾。如果沒有疫苗預(yù)防,全球?qū)⒂?000萬(wàn)兒童罹患百日咳,其中近100萬(wàn)將夭折于此;在非洲,每30秒就有一名兒童死于瘧疾,這也是比爾·蓋茨夫婦將大量慈善基金投于瘧疾項(xiàng)目的原因。

而麻疹,因?yàn)橛辛艘呙?美洲已徹底消滅了麻疹,全球麻疹死亡率降低了74%,從2000年的75萬(wàn)人降低到2007年的19.7萬(wàn)人。但在中國(guó),麻疹仍然是發(fā)病率居高不下的傳染病。2005年,世界衛(wèi)生組織確定西太平洋地區(qū)2012年實(shí)現(xiàn)消除麻疹目標(biāo),中國(guó)積極響應(yīng)。國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)顯示,全國(guó)麻疹報(bào)告病例數(shù)2008年為13.1萬(wàn);2009年為5.2萬(wàn)例,下降60.1%;2010年1-6月份較2009年同期又下降了25.17%,麻疹引發(fā)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件數(shù)量明顯減少。衛(wèi)生部預(yù)計(jì)今年的全國(guó)麻疹發(fā)病率可控制在25-30/100萬(wàn)以下?！暗捎诟鞯孛庖咭?guī)劃工作發(fā)展不平衡,流動(dòng)人口等特殊人群接種管理工作難度較大等原因,目前距2012年發(fā)病率在1/100萬(wàn)以下的目標(biāo)尚有較大差距?！绷簳苑宄姓J(rèn)。因此,今年9月11日至20日的麻疹疫苗接種統(tǒng)一大行動(dòng),衛(wèi)生部事先進(jìn)行了充分的部署。

乙肝疫苗接種所帶來的巨大成就被作為中國(guó)最成功案例之一記載在《疫苗的價(jià)值》一書中。中國(guó)是乙型病毒性肝炎(乙肝)高感染率國(guó)家。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道,全球約20億人曾感染過乙肝病毒,其中3.5億人為慢性乙肝病毒感染者,占全球人口6%,而中國(guó)占其中1/3。中國(guó)每年有9%以上的慢性乙肝患者進(jìn)展為肝硬化,每年有5%的肝硬化患者進(jìn)展為肝癌,每年有28萬(wàn)人死于乙肝相關(guān)疾病。自1992年起,國(guó)家衛(wèi)生部將乙肝疫苗納入兒童計(jì)劃免疫管理,開展以新生兒為主的預(yù)防接種工作,乙肝疫苗首針及時(shí)接種率從1992年的35%逐年提高到2005年的82%。乙肝預(yù)防取得了顯著成效,我國(guó)人群中乙肝表面抗原攜帶率從1992年的9.75%顯著下降到當(dāng)前的7.18%;乙肝預(yù)防每年保護(hù)了500萬(wàn)中國(guó)兒童免受乙肝病毒感染,每年減少乙肝表面抗原攜帶者120萬(wàn)人。

經(jīng)濟(jì)的引擎

“健康是經(jīng)濟(jì)的引擎”。世界衛(wèi)生組織(WHO)和世界銀行(WB)“默契”地一致認(rèn)為,良好的健康和國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展之間存在密切聯(lián)系,良好的健康不僅是消除貧困的有效手段,而且是發(fā)展中國(guó)家和發(fā)達(dá)國(guó)家促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要工具。健康的人群能為每個(gè)人創(chuàng)造顯著而持久的經(jīng)濟(jì)效益,健康支出可被視為一種生產(chǎn)性投資:良好的個(gè)體健康能提高生產(chǎn)力和增加工作年數(shù);良好的人群健康能節(jié)省資金以對(duì)其他投資和基礎(chǔ)建設(shè)進(jìn)行投入;良好的兒童健康能增加教育、增加工作機(jī)會(huì)和提高工資水平,每多上一年學(xué)可實(shí)現(xiàn)將來15%起始工資的增長(zhǎng)和50%的后續(xù)工資增長(zhǎng)。

唐海文博士,葛蘭素史克中國(guó)公司疫苗部中國(guó)及香港醫(yī)學(xué)總監(jiān),在新書發(fā)布會(huì)上為人們列舉了幾筆經(jīng)濟(jì)賬。葛蘭素史克是世界上最大的疫苗生產(chǎn)供應(yīng)商之一,疫苗產(chǎn)品線很長(zhǎng),貫穿人類生命的每個(gè)階段,全球25%的疫苗由其供應(yīng),上市產(chǎn)品超過了30種,且目前有20多種疫苗正處于研發(fā)階段。唐海文的數(shù)據(jù)包括:研究表明,不同疫苗的“收益-成本比”各不相同,白喉-百日破疫苗是27:1(即1美元的花費(fèi)得到27美元的收益),麻疹疫苗是13.5:1,水痘疫苗是4.76:1,肺炎疫苗則是0.68:1-1.1:1;總體而言,多數(shù)預(yù)防接種每挽救1個(gè)健康生命年的成本小于50美元,而通過高血壓治療預(yù)防心腦血管疾病產(chǎn)生的成本效益比為4340-87940美元;在包括癌癥、心臟病和創(chuàng)傷的篩檢、咨詢等所有預(yù)防措施中,疫苗接種產(chǎn)生的收益是最佳的;消滅天花后,僅美國(guó)每年就能從中節(jié)省20億美元;通過免疫接種預(yù)防發(fā)病還可減少抗生素的需求,因而降低抗生素耐藥性的發(fā)生率。

價(jià)值再發(fā)現(xiàn)

《疫苗的價(jià)值》一書還提出了另一個(gè)重要命題——在人類與傳染病之戰(zhàn)的“平和年代”,疫苗的價(jià)值似乎有被輕忽的傾向。

雖然在人類與“老牌”傳染病的戰(zhàn)場(chǎng)上捷報(bào)頻傳,但其實(shí)這個(gè)世界上仍有許多兒童無法享受到那些“經(jīng)典”疫苗帶來的生命之光。據(jù)世界衛(wèi)生組織《2006-2015年全球免疫遠(yuǎn)景與戰(zhàn)略執(zhí)行紀(jì)要》,2003年全球約有2700萬(wàn)嬰兒和4000萬(wàn)孕婦仍未能獲得預(yù)防接種。

而當(dāng)前還有一個(gè)值得警惕的現(xiàn)象是,即便是在衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)較為充足的發(fā)達(dá)國(guó)家,疫苗的價(jià)值也沒有得到有效的彰顯。各國(guó)雖清醒地認(rèn)識(shí)到有效的接種疫苗可以從源頭上預(yù)防和控制疾病,甚至唯有靠疫苗才能控制乃至消滅致病微生物,但當(dāng)疫苗普遍接種后,疾病的發(fā)病率下降時(shí),人們又往往忽略疫苗本身的作用和價(jià)值,從而使得疫苗的預(yù)防接種得不到持續(xù)的經(jīng)費(fèi)資助,疫苗價(jià)值發(fā)揮不出來。

日本就是這方面的一個(gè)典型案例。原本,通過兒童常規(guī)免疫接種,日本的麻疹患病率已出現(xiàn)顯著下降,但嬰兒的低接種率導(dǎo)致了2001年的麻疹暴發(fā)。2006年,通過大規(guī)模的免疫活動(dòng),使得免疫覆蓋率上升到了80%-90%。但2007年,青少年和20多歲的成人中又發(fā)生了麻疹暴發(fā)。為平息暴發(fā)和更好地控制麻疹流行,日本重新制訂了免疫程序,對(duì)學(xué)齡前兒童進(jìn)行2劑麻疹-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗(MR)免疫,并在高中學(xué)生中開展追加免疫。

新書還特別指出,政府和媒體保持公眾對(duì)疫苗的信心十分重要,書中舉例說,由子不準(zhǔn)確和無事實(shí)依據(jù)的疫苗恐懼,英國(guó)在20世紀(jì)70年代末,俄羅斯在20世紀(jì)90年代分別出現(xiàn)了百日咳疫苗接種率的下降,最終導(dǎo)致百日咳在這兩個(gè)國(guó)家的重新流行。

前不久,在周邊國(guó)家的麻疹發(fā)病率維持在一個(gè)較低水平的同時(shí),東地中海地區(qū)一些國(guó)家的麻疹發(fā)病率上升了58%,在全球一體化的今天,幾乎沒有國(guó)家可以在傳染病方面獨(dú)善其身。因此,新書還提及,即使疾病的發(fā)病率在一個(gè)國(guó)家或世界范圍內(nèi)非常低,繼續(xù)維持預(yù)防接種也是非常必要的。