張 勇, 左友波

(川北醫(yī)學院附院麻醉科,四川 南充 637000)

經(jīng)尿道硬式輸尿管鏡下碎石術已廣泛用于臨床,具有創(chuàng)傷小、定位準確、操作簡單、術后恢復快等優(yōu)點。適用于腎臟以下部位碎石,麻醉方法臨床報道以全身麻醉、兩點持續(xù)硬膜外麻及腰-硬聯(lián)合麻醉較多。相對而言一點法持續(xù)硬膜外麻醉具有操作簡單、費用低廉,對全身情況影響較小等優(yōu)點,我們通過對60例在一點法硬膜外麻醉下行輸尿管結石碎石術患者的臨床觀察,取得了良好的麻醉效果,現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況:選擇ASAⅠ -Ⅲ級患者60例,男22例,女28 例;年齡(20-76)歲,體重(40-79)kg。手術時間(15-90)分鐘。其中輸尿管上段、中段結石各20例,下段結石16例,膀胱結石4例。所有患者無局麻藥過敏及硬膜外穿刺禁忌,擇期接受經(jīng)尿道硬式輸尿管鏡下碎石手術。

1.2 麻醉方法:術前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1g及阿托品0.5mg。入室后建立靜脈通道,常規(guī)監(jiān)測ECG, HR, NIBP, SpO2,呼吸。于L2-3椎間隙行硬膜外穿刺,向頭側置入硬膜外導管2-3cm,試驗劑量給予2%利多卡因3-5ml,測試阻滯平面良好后給予追加劑量0.5%羅派卡因(耐樂品)10 -16 m l。術中常規(guī)低流量吸氧(1-2)L/min,根據(jù)需要靜脈緩推咪達唑侖(1-2)mg及芬太尼(0.05-0.1)mg,觀察并記錄局麻藥用量、阻滯平面、麻醉鎮(zhèn)痛效果及不良反應。

1.3 麻醉效果評估:(1)優(yōu):手術操作過程無痛,無不適感,血壓、心率平穩(wěn),呼吸良好,無需輔助用藥;(2)良:輸尿管鏡通過尿道無疼痛感,進入輸尿管時有輕度疼痛,血壓波動＞20 mmHg或心率波動＞20次/min,輔助用藥疼痛能明顯緩解;(3)差:輸尿管鏡通過尿道、進入輸尿管均有疼痛感,輔助用藥疼痛不能緩解,需更改麻醉方式。

2 結 果

2.1 麻醉效果評估:輸尿管上段結石患者麻醉優(yōu)良率90%,輸尿管中段結石麻醉優(yōu)良率95%,下段及膀胱結石麻醉優(yōu)良率100%,總優(yōu)良率達96.7%。結果見表1。

表1 不同部位輸尿管結石的麻醉優(yōu)良率

2.2 不良反應:60例患者術中低血壓發(fā)生3例,發(fā)生率為5%,經(jīng)快速擴容及靜推麻黃堿3-6mg后緩解。心動過緩發(fā)生2例,發(fā)生率為3.3%,靜推阿托品0.2-0.3mg后得到糾正。

3 討 論

經(jīng)尿道硬式輸尿管鏡行碎石術目前廣泛應用于臨床,該類手術對麻醉阻滯范圍要求較大,上至胸段脊神經(jīng),下至腰骶神經(jīng),要求最大阻滯平面為T8-S2。目前有大量文獻報道認為腰-硬聯(lián)合麻醉或兩點持續(xù)硬膜外麻醉作為該類手術比較理想的麻醉選擇[1],我們通過對60例患者的臨床觀察,行L2-3一點法硬膜外麻醉完全能夠滿足手術要求,麻醉效果確切。而且硬膜外麻醉具有可控性好、對呼吸循環(huán)影響小[2]、創(chuàng)傷小、操作簡單、費用低廉等優(yōu)點。輸尿管鏡要順利到達輸尿管并完成碎石,要求在充分鎮(zhèn)痛的同時還要有良好的肌肉松弛,特別是輸尿管平滑肌的松弛顯得尤為重要,可以一定程度上避免手術操作時對輸尿管的損傷,硬膜外麻醉時局麻藥通過直接作用于脊神經(jīng)根及延遲“脊麻”作用[3],使其所支配區(qū)域的交感和感覺神經(jīng)完全阻滯,及部分運動神經(jīng)纖維功能喪失, 可產生一定的松弛作用[4]。而交感神經(jīng)阻滯后, 腎血管擴張,腎血流量增加,有利于保護腎功能[3],對那些并發(fā)腎功能不全的患者更為有利。

本研究發(fā)現(xiàn)L2-3一點法硬膜外阻滯,局麻藥用量最大沒有超過21m l,阻滯平面控制在T6-S3,完全能達到該類手術所需要的阻滯范圍,麻醉效果好,優(yōu)良率為96.7%,術中不良反應發(fā)生率為8.3%,經(jīng)對癥處理后均得到及時糾正。需要注意的是對于中、上段結石行碎石手術的患者,在使用局麻藥時濃度和首次劑量一定要足夠,同時需要使用輔助用藥的患者數(shù)量增多,這就有增加產生不良反應的風險,因此,術中要加強監(jiān)測和管理。

總之L2-3一點法硬膜外麻醉用于經(jīng)尿道硬式輸尿管鏡碎石術麻醉效果確切,具有創(chuàng)傷小,操作簡單,費用低廉,可控性好,對呼吸循環(huán)影響小的優(yōu)點,不失為一種較好的麻醉選擇。

[ 1] 曾斌其,黃維軍.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術兩種麻醉方法的效果觀察[ J].臨床麻醉學雜志, 2005, 21(9):651

[ 2] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學[ M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,1997.643

[ 3] 徐啟明,李文碩.臨床麻醉學[ M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.123-254

[ 4] 劉俊杰,趙 俊.現(xiàn)代麻醉學[ M].第2版,北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996.632