楊雪松,鄧顯忠,曾德朗,朱平宇,廖 波,余小東

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科,四川 南充 637000)

隨著影像學技術(shù)的發(fā)展和人們健康體檢意識的提高,臨床上發(fā)現(xiàn)腎上腺囊腫越來越多,我院自2005年-2010年采用后腹腔鏡治療腎上腺囊腫8例,療效滿意,為進一步提高腎上腺囊腫微創(chuàng)治療水平,現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2005 年-2010年采用后腹腔鏡治療腎上腺囊腫8例,其中男性6名,女性2名;年齡在33-51歲,平均43.8歲。病變在左側(cè)5例,右側(cè)3例。囊腫最大徑3-9cm,平均(4.5 ±1.3)cm之間?；颊咭蜓侩[痛不適就診3例,因上腹部不適就診2例,其余3例無任何癥狀為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前誤診為腎上極囊腫3例,其余5 例術(shù)前確診為腎上腺囊腫。 5例患者行血皮質(zhì)醇、立臥位腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)、血兒茶酚胺及24小時尿香草扁桃酸(Vanil Mandelic Acid, VMA)檢查,均未見明顯異常。所有病例均行B超檢查,表現(xiàn)為邊界清晰,形態(tài)規(guī)則,包膜完整,壁薄而光滑,無回聲或低回聲液性暗區(qū)。 CT檢查7例,囊腫切面為圓形、橢圓型或分葉狀, 3例囊腫表現(xiàn)為混雜密度影,提示囊壁鈣化2 例,增強掃描囊腫均無明顯強化(見圖1、圖2)。

1.2 治療方法:患者采用健側(cè)臥位,腰橋抬高腰部,于腋中線髂棘上2cm做一個小切口,食指探入腹膜后間隙推開腹膜,置入自制的簡易水囊,水囊擴張法建立腹膜后操作間隙,沿著腰大肌表面在腎周筋膜外向膈下腎上腺區(qū)分離,在靠近腎臟上極處縱形切開腎周筋膜,于腎周筋膜內(nèi)分離腎上極和腎上腺周圍的脂肪組織,顯露出腎上腺囊腫,然后用超聲刀或電鉤沿著腎上腺囊腫表面進行分離。較大的囊腫分離到一定程度后,可切開囊腫,吸盡囊內(nèi)液體后,再沿著囊壁繼續(xù)分離直至全部囊壁被游離出。根據(jù)腎上腺囊腫的病變性質(zhì)選擇不同的手術(shù)方式,對于囊壁較厚或囊壁不光滑、幾乎無腎上腺可以保留的行腎上腺全切術(shù);而對囊壁薄且囊壁光滑、仍有腎上腺可以保留的行腎上腺部分切除術(shù)或囊腫開窗術(shù)。對于行腎上腺囊腫開窗術(shù)的患者,在切除囊壁之前分別用碘酊、無水乙醇、生理鹽水處理囊壁,以防止殘留囊壁造成囊腫復(fù)發(fā)。處理腎上腺中央靜脈時,不要過度牽引組織,防止中央靜脈從下腔靜脈或腎靜脈上撕脫,中央靜脈需用鈦夾或hem-o-lock夾雙重結(jié)扎。手術(shù)結(jié)束時腎上腺區(qū)常規(guī)放置引流管。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均獲成功,行腎上腺全切4例,腎上腺部分切除術(shù)3例,囊腫開窗術(shù)1 例。手術(shù)時間平均(48.1±13.4)分鐘,術(shù)中平均出血(35.5±9.8)ml,平均住院(6.1±2.1)天。對切除囊腫行肉眼觀察發(fā)現(xiàn),囊腫顏色為淡藍色或黃白色,囊壁厚在1-10mm之間;3例發(fā)現(xiàn)囊壁鈣化,囊液淡黃清澈的6例,陳舊性出血的1例。病理檢查:假性囊腫3例,內(nèi)皮性囊腫3例,上皮性囊腫1例,病理報告未具體分型的1例,本組未見寄生蟲性囊腫。術(shù)后患者腰腹部不適等癥狀消失。術(shù)后隨訪5-26月, B超檢查未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討 論

腎上腺囊腫是一種少見的疾病,尸檢發(fā)病率為0.064% -0.180%[1]。其病因可能為腎上腺實質(zhì)內(nèi)出血、血管瘤、血管畸形、腎上腺淋巴結(jié)梗阻、腎上腺腫瘤囊性退變、寄生蟲感染等所致。腎上腺囊腫沒有特殊的臨床癥狀,其臨床癥狀主要由于囊腫壓迫周圍組織引起,最常見的癥狀是腰痛,上腹部不適、脅腹痛、高血壓等。內(nèi)分泌檢查一般無特異性,主要靠影像學檢查診斷。腎上腺囊腫在B超下多表現(xiàn)為壁薄而光滑、無回聲或低回聲的液性暗區(qū);B超對棘球蚴囊腫的診斷頗具特征,如囊壁厚, “雙邊”,外厚內(nèi)薄, “蛋殼”狀鈣化聲影,內(nèi)囊分離形成“水百合花”征,子囊顯示“囊中囊”等[2]。典型CT表現(xiàn)為腎上腺區(qū)邊界清楚的圓形或類圓形腫塊,囊壁薄,內(nèi)壁邊緣光滑,內(nèi)容物密度低(CT值為-10-10 HU),無增強或僅輕度增強。因為腎上腺囊腫無特異的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果,主要靠B超、CT和MRI等影像學檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)囊性包塊作診斷,特別是CT和MRI冠狀位影像,能觀察到腎上腺區(qū)與肝、腎分界明確的囊性包塊。其確診需要對切除標本行病理檢查,腎上腺囊腫的病理分型可分為:內(nèi)皮性囊腫,假性囊腫,上皮性囊腫和寄生蟲性囊腫[3]。

根據(jù)腎上腺囊腫的大小、性質(zhì)以及患者的身體狀況,可通過手術(shù)切除、經(jīng)皮穿刺抽液以及密切觀察隨訪處理腎上腺囊腫。單純性囊腫大于4cm時可能損害腎功能,需要穿刺或手術(shù)治療,小于4cm的則B超或CT密切隨訪,復(fù)雜性囊腫均需要手術(shù)切除。手術(shù)方式主要有開放或后腹腔鏡下腎上腺全切術(shù)、腎上腺部分切除術(shù)和腎上腺囊腫開窗術(shù)。傳統(tǒng)的腎上腺開放手術(shù)一般采用經(jīng)12肋或經(jīng)11肋間切口,切口較大,部位較高,易損傷胸膜;有時會因腎上腺位置過高、過深,出現(xiàn)術(shù)野顯露不好,尋找腎上腺困難,損傷臨近臟器等情況。后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)方法有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后傷口疼痛輕、恢復(fù)快、不影響美觀以及住院時間短的優(yōu)點,是腎上腺外科手術(shù)治療的“金標準”[4]。

單純性囊腫行囊腫切除或腎上腺部分切除即可,如果囊壁和周圍粘連較重,則行囊腫開窗術(shù)即可,但需應(yīng)用碘酊或無水乙醇處理囊壁,盡量敞開囊腔,防止囊腫復(fù)發(fā)。一些較大的單純性囊腫病例,患側(cè)已經(jīng)沒有正常的腎上腺外形,則應(yīng)切除整個腎上腺,其余的可在離囊腫1cm處切除,保留部分腎上腺。對于不能確定性質(zhì)的復(fù)雜性囊腫,均應(yīng)該全切患側(cè)腎上腺,術(shù)后一般不需激素替代治療。直徑大于6cm的厚壁復(fù)雜性囊腫,后腹腔鏡下切除較難,且需要一個較大切口才能完整取出,加之惡性可能性較大,不推薦后腹腔鏡切除。但David等也認為,對于熟練的腹腔鏡外科醫(yī)生來說,切除直徑小于10cm的腎上腺皮質(zhì)癌,其腫瘤學結(jié)果并不差于開放手術(shù)[5]。因此,體積大的厚壁復(fù)雜性囊腫并不是后腹腔鏡的絕對禁忌,國內(nèi)也有后腹腔鏡切除13cm大小腎上腺腺瘤的報道[6]。厚壁腎上腺囊腫有嗜鉻細胞瘤囊性變可能,且大多數(shù)病例術(shù)前不出現(xiàn)顯著的高血壓,術(shù)前不能準確診斷,潛在風險較大,因此對厚壁腎上腺囊腫術(shù)前需完善相關(guān)內(nèi)分泌檢查,并且作嗜鉻細胞瘤的術(shù)前擴容等相關(guān)準備。在處理腎上腺囊腫的后腹腔鏡操作技巧上,筆者有幾點體會:①對于體積較大的單純性囊腫,后腹腔鏡下不易游離,可先吸除囊液,增大操作空間后,鉗夾牽引囊壁游離;其他囊腫則盡量避免囊腫破裂。 ②在游離囊腫時,需在相對無血管的腎上腺前后方間隙采取銳性加鈍性分離的方法分離,盡量不要在腎上腺周圍的脂肪組織中去盲目分離,也盡量避免直接鉗夾腎上腺組織,防止損傷腎上腺組織出血使視野不清。③在尋找腎上腺中央靜脈困難的病例,充分游離腎上極使腎臟向下移位,能更好的暴露和處理腎上腺中央靜脈。④處理中央靜脈時,需明確囊腫、腎靜脈、下腔靜脈和血管的關(guān)系,防止把分支靜脈、副腎靜脈或膈下靜脈誤認為中央靜脈。 ⑤體積較大的厚壁囊腫,除了腎上腺中央靜脈這一主要血管外,往往還存在較大的分支滋養(yǎng)血管,在游離時需用鈦夾處理。

綜上,后腹腔鏡術(shù)治療腎上腺囊腫安全、有效。隨著后腹腔鏡術(shù)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,后腹腔鏡術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù),成為治療腎上腺囊腫的首選。

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