王光輝,金鴻賓,王展儒

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科,天津301700;2.天津骨科醫(yī)院創(chuàng)傷科,天津300100;3.武警8630部隊(duì)醫(yī)院中醫(yī)科,天津300161)

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折屬不穩(wěn)定性骨折,預(yù)后往往因?yàn)閺?fù)位不良及復(fù)位的丟失,骨折畸形位愈合,患者出現(xiàn)握力減弱、疼痛、功能受限以及外觀畸形,為了預(yù)防這一并發(fā)癥的發(fā)生,重點(diǎn)在于早期的良好復(fù)位及有效固定[1]。2007年 1月 -2009年6月,筆者采用了LCP(鎖定加壓鋼板)加中藥治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,收到較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組 72例,男43例,女29例;年齡34～ 75歲 ,平均52歲;摔傷54例,高處墜落傷5例,車(chē)禍傷13例;其中骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位51例,向掌側(cè)移位21例;骨折至就診時(shí)間1～4 d,平均1.7 d。伴有尺骨莖突骨折6例,傷后至手術(shù)治療時(shí)間為3～14 d,平均6 d,72例患者均有傷肢腕部腫脹,局部壓痛,手腕活動(dòng)功能受限,局部畸形等臨床表現(xiàn)。曾行手法復(fù)位失敗者16例。所有病例均為閉合性骨折。按AO分型:B1型6例,B2型18例,B3型11例,C1型16例,C2型14例,C3型7例。

2 治療方法

2.1 LCP內(nèi)固定手術(shù)治療 患者平臥位,患肢外展置于手術(shù)側(cè)臺(tái)上,臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路,起于橈骨莖突近側(cè)6 cm,沿橈側(cè)屈腕肌表面向遠(yuǎn)端延伸,經(jīng)腕橫紋弧形至手掌,切口長(zhǎng)約8 cm。于橈側(cè)屈腕肌橈側(cè)向深層顯露,將橈側(cè)屈腕肌、正中神經(jīng)和拇長(zhǎng)屈肌腱牽向尺側(cè),保護(hù)橈動(dòng)脈。切斷旋前方肌,骨膜下剝離顯露橈骨遠(yuǎn)端,部分病例切開(kāi)腕關(guān)節(jié)囊,顯露橈腕關(guān)節(jié)面,直視下復(fù)位骨折,術(shù)中注意恢復(fù)橈骨莖突的長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角,克氏針臨時(shí)固定。選擇長(zhǎng)度合適的LCP置入橈骨遠(yuǎn)掌側(cè),距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3 mm,第1枚螺釘先固定滑動(dòng)孔,可適當(dāng)調(diào)整接骨板的位置,透視下明確骨折的復(fù)位情況,打入其它鎖定螺釘。骨缺損嚴(yán)重者植入人工骨。

2.2 術(shù)后中藥治療 骨折中藥治療可分為早、中、后期。早期(1～2周)應(yīng)用活血化瘀、消腫止痛,藥用:澤蘭30 g,赤芍、丹參、澤瀉各 15 g,桃仁、牡丹皮各10 g,甘草6 g。每日 1劑,水煎早晚服。中期(2～3周)應(yīng)用接骨續(xù)筋、強(qiáng)筋壯骨,藥用:黃芪、丹參各15 g,骨碎補(bǔ) 、土鱉蟲(chóng)各 10 g,自然銅 、神曲各30 g,炙甘草6 g。每天1劑,水煎早晚服。后期可應(yīng)用中藥外洗,藥用:透骨草、伸筋草各30 g,沒(méi)藥、川芎各10 g,威靈仙15 g,紅花 9 g,桂枝 6 g。上藥水煎熏洗患處,以達(dá)到行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)之目的。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后3～5 d行消腫、止痛、預(yù)防感染等對(duì)癥治療,石膏固定腕關(guān)節(jié)于功能位。如果術(shù)中骨折塊較完整,內(nèi)固定牢固,術(shù)后疼痛消失即可開(kāi)始功能鍛煉。如果骨折粉碎,固定欠牢固,可于術(shù)后2周逐漸開(kāi)始功能鍛煉,逐漸增加鍛煉幅度。功能鍛煉應(yīng)主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合,并循序漸進(jìn)。具體的功能鍛煉方法根據(jù)復(fù)查結(jié)果而定。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用Jakim的Colles骨折評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2],對(duì)患者臨床主觀癥狀、客觀體征及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分。

3.2 治療結(jié)果 見(jiàn)表1。

表172 例患者骨折分型與臨床療效的關(guān)系 例

72例患者經(jīng)上述治療后均骨折愈合,對(duì)位良好,有2例出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)域麻木,估計(jì)與術(shù)中牽拉有關(guān),術(shù)后24周恢復(fù)。隨訪5～10月(平均6.5月),腕關(guān)節(jié)功能按Jakim評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,結(jié)果:優(yōu)22例,良41例,可9例,差0例。優(yōu)良率為87.5%。

4 討論

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床上較為常見(jiàn),骨折端不穩(wěn)定,復(fù)位和固定均存在一定難度,此類(lèi)骨折損傷機(jī)制與病理改變較為復(fù)雜,青壯年病例多因高能量損傷所致,老年人多存在骨質(zhì)疏松,低能量損傷也可引起橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折。橈骨遠(yuǎn)端為松質(zhì)骨,當(dāng)致傷攀力較大時(shí),橈骨遠(yuǎn)端容易受壓縮而粉碎,甚至導(dǎo)致骨缺損,形成不同程度的短縮畸形。當(dāng)骨折整復(fù)后,這種骨缺損致使橈骨遠(yuǎn)端喪失其支撐結(jié)構(gòu),而腕部肌群的收縮活動(dòng)將產(chǎn)生相當(dāng)?shù)妮S向壓力,在這種壓力作用下,常不可避免的發(fā)生短縮畸形。傳統(tǒng)的手法復(fù)位小夾板或石膏外固定,不易維持骨折端穩(wěn)定,有時(shí)需多次整復(fù),且固定時(shí)間長(zhǎng),易引起關(guān)節(jié)僵直,Sudeck骨萎縮等[3]。

LCP的設(shè)計(jì)理念就是為了解決干髓端骨質(zhì)松質(zhì)骨把持力弱、容易退釘?shù)膯?wèn)題,對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年人尤為適用。LCP通過(guò)在螺釘頭和鋼板上釘孔內(nèi)增加螺紋使螺釘和鋼板間達(dá)到鎖定的原理,使螺釘和鋼板間的鎖定結(jié)構(gòu)避免了因螺釘松動(dòng)導(dǎo)致的鋼板對(duì)骨折的固定力的喪失,保證了鋼板對(duì)骨折的固定作用。LCP的鎖定結(jié)構(gòu)允許鋼板離開(kāi)骨而固定,可避免鋼板下骨壞死。術(shù)中無(wú)需剝離骨膜或顯露更多的軟組織,能有效保護(hù)骨折端的血運(yùn)。LCP專為掌側(cè)入路而設(shè)計(jì),掌側(cè)骨面較平坦,LCP有5°的掌傾角,與掌側(cè)骨面的表面解剖一致,掌側(cè)組織豐厚,接骨板表面有旋前方肌覆蓋,與神經(jīng)、肌肉沒(méi)有直接接觸,減少了刺激神經(jīng)、肌肉的可能。因此LCP適合安放于掌側(cè)。橈骨背側(cè)因?yàn)長(zhǎng)ister結(jié)節(jié)的存在,很不平坦,放置接骨板需要將其部分咬除,影響拇長(zhǎng)伸肌腱骨性管道結(jié)構(gòu)。而且背側(cè)軟組織較少,鋼板容易刺激肌腱引起肌腱炎,生物力學(xué)研究表明,在負(fù)荷傳導(dǎo)方面,掌側(cè)固定角度所獲得的穩(wěn)定性可以與正常的橈骨相當(dāng),優(yōu)于任何一種傳統(tǒng)的掌側(cè)或背側(cè)鋼板[4]。

骨折復(fù)位后根據(jù)骨折的三期分治原則而進(jìn)行辨證施治的中草藥,具有活血祛瘀、消腫止痛、和營(yíng)生新、續(xù)筋接骨以及強(qiáng)筋壯骨的作用,從而明顯縮短了治療時(shí)間,加速了骨折愈合,提高了骨折愈合質(zhì)量。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:472-475.

[2]Jakim I,Pieterse HS,Sweet MBE.Extemal fixation forntra articu larfractures of the distal radius[J].J Bone Joint urg(Br),1991,73(5):302.

[3]鄭華龍,吳富章,郭濤,等.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折手術(shù)與保守治療療效比較[J].臨床骨科雜志,2003,6(3):212.

[4]Leung F,Zhu L,Ho,H,et al.Palmar plate fixation of AO type C2 fracture of distal radius using a locking compressionplate abiome chanical study in a cadaveric model[J].J Hand Surg(Br),2003,28:263.