王建新,趙 文

(1.周口市人民醫(yī)院,河南周口466001;2.河南中醫(yī)學(xué)院,河南鄭州450008)

慢性淺表性胃炎(Chronic superficial gastritis,CSG)是指不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層見以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎性細(xì)胞浸潤的慢性胃炎,又稱慢性非萎縮性胃炎(Chronic non-atrophic gastritis)[1]?；颊叱Ｓ形竿?、反酸、燒心、噯氣、上腹部脹滿不適等癥狀。中醫(yī)藥在改善CSG患者生活質(zhì)量、消除和減輕臨床癥狀、提高療效、防止病情惡化等方面比起西醫(yī)藥具有明顯優(yōu)勢,并且毒副作用也較少,這早已成為廣大醫(yī)務(wù)工作者的共識。為此,本文收集了近10年來國內(nèi)外有關(guān)中醫(yī)藥治療的文獻(xiàn)報道,按照Cochrane系統(tǒng)評價的要求,對中醫(yī)藥治療CSG的臨床療效作系統(tǒng)評價,為中醫(yī)藥治療CSG提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn) (1)病例納入標(biāo)準(zhǔn):胃鏡檢查報告符合慢性淺表性胃炎的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)以中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合作為干預(yù)措施治療慢性淺表性胃炎,并以觀察療效和安全性為主要目的;(3)試驗納入的平行對照組接受西醫(yī)常規(guī)治療或公認(rèn)的陽性西藥治療;(4)2000年1月-2010年1月公開發(fā)表在國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊的中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合療法治療慢性淺表性胃炎的隨機對照試驗(Randomized Controlled Trials,RCT),無論是否采用盲法。

1.1.2 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn) (1)綜述、動物實驗、專門的不良反應(yīng)報道及藥理學(xué)、藥代動力學(xué)等非臨床療效研究;(2)療效評定指標(biāo)沒有胃鏡的、不規(guī)范的或未詳細(xì)公布治療結(jié)果的,未統(tǒng)計所需基本數(shù)據(jù)的臨床試驗;(3)假隨機對照試驗;(4)對照組藥物同時含有中藥者。

1.2 文獻(xiàn)的檢索方法及策略 檢索對象為中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)科普文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、醫(yī)藥期刊全文數(shù)據(jù)庫、中華醫(yī)學(xué)會期刊數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)藥學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)藥學(xué)術(shù)會議論文題錄數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)藥科技成果數(shù)據(jù)庫,檢索年限為2000年1月-2010年1月。先以慢性淺表性胃炎為關(guān)鍵詞進(jìn)行第一次檢索,結(jié)果檢出2254篇文章;再以中藥或中醫(yī)為關(guān)鍵詞進(jìn)行二次檢索,共檢出符合條件的文章459篇。

1.3 文獻(xiàn)的評價方法 所有被評價的文獻(xiàn)分別由2名研究者獨立進(jìn)行評閱,如遇意見不一致處,則由兩人共同討論分析,以求得意見一致,必要時由第三位研究者解決或向相關(guān)專家咨詢。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量采用Jadad改良質(zhì)量評價法[2]標(biāo)準(zhǔn),對每篇納入的RCT研究的隨機化方法、分配隱匿、盲法運用、失訪病例及意向性分析、不良反應(yīng)等進(jìn)行評價。Jadad評分1～3分為低質(zhì)量研究,4～7分為高質(zhì)量研究。

1.4 統(tǒng)計分析方法 應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 4.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。在進(jìn)行Meta統(tǒng)計分析之前,所有納入的研究資料要作同質(zhì)性檢驗。若統(tǒng)計結(jié)果顯示文獻(xiàn)具有異質(zhì)性,則不能進(jìn)行Meta分析,只作描述性分析;若結(jié)果顯示納入文獻(xiàn)無明顯異質(zhì)性,則進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料用比值比(OR)和95%可信區(qū)間表示,計量資料用權(quán)重的均差和95%可信區(qū)間表示。最后,對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行倒漏斗圖分析,分析文獻(xiàn)是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)的特征與質(zhì)量 所檢索的459篇文獻(xiàn)通過閱讀其內(nèi)容摘要,排除287篇,對余下的172篇論文逐篇閱讀原文,155篇文獻(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)給予排除,17篇文獻(xiàn)中,有2篇屬于在不同刊物上重復(fù)發(fā)表,任取其中1篇。最后共有16篇[3-18]臨床研究共納入CSG患者1643例符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn),見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量情況及Jadad計分情況 在16篇隨機對照試驗中,有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的12篇,研究對象有明確納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的2篇,明確提到隨機分組序列產(chǎn)生方法的2篇,提及不良反應(yīng)的 3篇。所有文獻(xiàn)Jadad計分均低于4分,2篇Jadad計分為3分,其余Jadad計分均為1分。無1篇采用盲法,無1篇報告意愿治療分析,無1篇有失訪病例描述。

表1 中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療CSG隨機對照試驗的設(shè)計特征

2.3 中醫(yī)藥治療CSG療效分析結(jié)果的描述 采用RevMan 4.3對16個研究進(jìn)行統(tǒng)計分析的森林圖,結(jié)果顯示異質(zhì)性分析P=0.91＞0.05,可見這16個臨床研究不具有異質(zhì)性,可采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果顯示:中醫(yī)藥治療CSG與西醫(yī)對比,兩者的總有效率存在顯著性差異(OR=4.82,95%CI為3.56～6.52,,合并效應(yīng)的檢驗Z=10.15,P＜0.00001),中醫(yī)藥治療CSG總有效率優(yōu)于西藥對照組。

2.4 “倒漏斗”圖顯示分析 由RevMan 4.3繪制出的“倒漏斗”圖,指從單個研究估計得來的治療效果(x軸)與每項研究的樣本大小(y軸)所作出的散點圖形。小樣本研究的效應(yīng)估計值分布于圖的底部,其分布范圍較寬;大樣本研究的效應(yīng)估計值分布范圍較窄,當(dāng)沒有發(fā)表偏倚時,其圖形呈對稱的倒漏斗狀。本研究中,“倒漏斗”圖顯示很不對稱,表明所研究文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚。

3 討論

本研究對所納入的16個臨床研究中共1643例患者進(jìn)行Meta分析,顯示中醫(yī)藥在治療CSG方面與西醫(yī)相比可能具有一定的優(yōu)勢。但是由于入選文獻(xiàn)的質(zhì)量普遍較低,同時所通過RevMan 4.3軟件繪制的“倒漏斗”圖顯示不對稱,表明文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚較大,這些都直接影響了結(jié)論的客觀性和準(zhǔn)確性。

綜合筆者對文獻(xiàn)所作的評價與分析,發(fā)現(xiàn)目前中醫(yī)藥治療CSG的臨床研究報道主要存在以下問題:(1)方法學(xué)不正確。如大多數(shù)文獻(xiàn)在選擇研究對象時沒有嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn);許多文獻(xiàn)僅敘述采用隨機分組,但沒有描述具體的隨機方法及隨機分配方案的隱藏,所以無法判斷其所采用的隨機方法是否恰當(dāng);盲法的實施可減少結(jié)果偏倚,但本次研究的所有文獻(xiàn)均沒提到盲法;此外,在臨床研究方案實施中,難免會有失訪,納入的文獻(xiàn)僅1篇提及。(2)專業(yè)設(shè)計方面也存在不少問題。如有的研究療程過短,只有15天時間,根本不會產(chǎn)生明顯的療效;有的西醫(yī)根除Hp方法不規(guī)范,不是采用公認(rèn)的三聯(lián)或四聯(lián)根除方法;有的研究選用的對照西藥不是公認(rèn)的陽性藥物,研究本身就沒有意義。(3)很少有文獻(xiàn)報告不良反應(yīng)。臨床試驗尤其是藥物試驗應(yīng)明確記錄不良事件,包括不良事件的發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸。而納入文獻(xiàn)中只有3篇提及不良反應(yīng)。(4)研究文獻(xiàn)存在明顯的發(fā)表偏倚。發(fā)表偏倚的最主要原因可能是陰性結(jié)果的文章發(fā)表較困難;除此之外,方法學(xué)質(zhì)量低、治療組和對照組基線資料不齊、分組太隨意或弄虛作假等因素也會導(dǎo)致倒漏斗圖的不對稱分布。

針對上述存在種種問題,今后的相關(guān)研究應(yīng)該在中醫(yī)理論指導(dǎo)下,借鑒臨床流行病學(xué)和循征醫(yī)學(xué)研究方法,以更專業(yè)、更合理的設(shè)計方案,開展大樣本、多中心、隨機對照、雙盲雙模擬的臨床觀察,以更加客觀、準(zhǔn)確、全面地評價中醫(yī)藥治療慢性淺表性胃炎的療效。

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