王東平,徐 霞

(東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城市第三人民醫(yī)院,江蘇鹽城,224001)

臨床護(hù)理路徑(CNP)是20世紀(jì)80年代末美國(guó)開(kāi)發(fā)的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化工具,是由醫(yī)生、護(hù)士與其他人員共同合作,以提供最恰當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的照護(hù)路線(xiàn),減少康復(fù)延遲及資源的浪費(fèi),使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的照護(hù)計(jì)劃[1]。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是由外周靜脈穿刺置管,其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈,臨床廣泛應(yīng)用于中期至長(zhǎng)期(5 d～1年)需要靜脈輸液的患者[2],其中,需要反復(fù)多次化療的腫瘤患者,PICC置管是安全可靠的選擇[3]。有報(bào)道顯示導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng),感染率及導(dǎo)管敗血癥發(fā)生率也增加,留置10 d以?xún)?nèi)感染率為8.3%,11～20 d為27.8%,21 d以上達(dá)66.7%[4],另外機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂及脫管也有報(bào)道。本科應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)行PICC的80例腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理,取得了良好的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院腫瘤科2006年12月～2009年10月住院期間行PICC的腫瘤患者130例。其中男73例,女57例,年齡7～89歲,平均 57.5歲。將患者隨機(jī)分為觀(guān)察組80例,對(duì)照組50例,由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的高年資主管護(hù)師于患者肘部靜脈(貴要靜脈91例,肘正中靜脈34例,頭靜脈5例)進(jìn)行穿刺置管,采用的導(dǎo)管為美國(guó)BD公司及ARROW公司生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管,化療療程3～6個(gè)月。觀(guān)察組和對(duì)照組在性別、年齡、疾病種類(lèi)、化療方案、療程及置管部位比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用一般PICC置管護(hù)理的方法,包括遵醫(yī)囑行PICC置管,按操作流程進(jìn)行穿刺,穿刺后及出院時(shí)指導(dǎo)。觀(guān)察組自入院開(kāi)始即進(jìn)入PICC置管的臨床護(hù)理路徑,應(yīng)用制訂好的路徑進(jìn)行護(hù)理。

PICC臨床護(hù)理路徑:置管前護(hù)理相關(guān)內(nèi)容:①充分評(píng)估并保護(hù)患者血管,②遵醫(yī)囑充分評(píng)估患者并確認(rèn)患者為PICC適應(yīng)癥,③向患者講解PICC相關(guān)知識(shí),簽署PICC知情同意書(shū),④置管用物及患者皮膚準(zhǔn)備,⑤操作護(hù)士手衛(wèi)生準(zhǔn)備。

方法:①入院當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士充分評(píng)估患者血管條件,制定并實(shí)施血管使用計(jì)劃,充分保護(hù)肘部靜脈血管,②由責(zé)任護(hù)士當(dāng)面講解并發(fā)放健康教育手冊(cè),③由患者本人或其家屬簽署知情同意書(shū),④協(xié)助患者用肥皂等清潔劑清洗置管側(cè)上肢,⑤PICC操作護(hù)士按6步洗手法認(rèn)真洗手2遍。選擇的洗手液第1遍為肥皂等清潔劑,第2遍為快速手消毒劑。

置管中護(hù)理相關(guān)內(nèi)容:由操作者按PICC穿刺技巧評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行操作;方法:操作者嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行操作,著重注意以下幾個(gè)方面:①最大化的提供無(wú)菌技術(shù)操作區(qū)域,嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則,②送管速度宜慢,不可強(qiáng)行送管,③認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴。

置管后(住院期)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容:①填寫(xiě)PICC置管記錄單,②制定維護(hù)計(jì)劃,建立PICC維護(hù)記錄單及PICC維護(hù)操作常規(guī),③維護(hù)質(zhì)量控制,④健康教育,制定PICC出院宣教單;方法:①由操作者填寫(xiě)置管記錄單,②由責(zé)任護(hù)士具體實(shí)施維護(hù)計(jì)劃,并書(shū)寫(xiě)維護(hù)記錄單,③護(hù)士長(zhǎng)每日二次查房及現(xiàn)場(chǎng)督查維護(hù)質(zhì)量,PICC技術(shù)指導(dǎo)組長(zhǎng)隨機(jī)抽查,④由操作者或責(zé)任護(hù)士向患者講解置管后相關(guān)注意事項(xiàng),簽署PICC出院宣教單,1式2份,護(hù)患各執(zhí)1份。

置管后(居家期)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容:①電話(huà)隨訪(fǎng),②提供聯(lián)系方式;方法:①建立患者PICC維護(hù)監(jiān)測(cè)檔案,記錄通訊方式,②根據(jù)監(jiān)測(cè)檔案維護(hù)記錄時(shí)間及時(shí)通知患者來(lái)院維護(hù)或指導(dǎo)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院維護(hù),按時(shí)隨訪(fǎng)管道情況,③提供病區(qū)護(hù)辦室及相關(guān)PICC操作護(hù)士聯(lián)系方式,便于患者咨詢(xún)。

2 結(jié) 果

2組患者PICC相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生比較見(jiàn)表1。

表1 2組PICC發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的比較(例)

2組正常拔管率比較見(jiàn)表2。

表2 2組正常拔管率比較[例(%)]

患者對(duì)護(hù)理及服務(wù)滿(mǎn)意度的比較見(jiàn)表3。

表3 患者對(duì)護(hù)理及服務(wù)滿(mǎn)意度的比較[例(%)]

3 討 論

PICC是1992年德國(guó)醫(yī)生Forssmann在X線(xiàn)輔助定位下首次成功完成的[5],并且以其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)為長(zhǎng)期輸液和化療的患者提供了一條安全的靜脈通路[6]。由于我國(guó)引進(jìn)PICC技術(shù)時(shí)間短,特別是中、小城市臨床尚未廣泛應(yīng)用,PICC維護(hù)成為突出問(wèn)題。CNP是一種跨學(xué)科、綜合的整體護(hù)理模式,它使護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)化,以患者入院到出院期間內(nèi)每天的成效護(hù)理作為標(biāo)準(zhǔn)值,其功能是運(yùn)用圖表形式提供有序性和時(shí)間性的有效照顧。研究表明,將臨床護(hù)理路徑運(yùn)用到行PICC腫瘤患者的護(hù)理管理中,對(duì)比常規(guī)護(hù)理工作,并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少,提高了正常拔管率及患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿(mǎn)意度。作者認(rèn)為應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)行PICC的腫瘤患者進(jìn)行護(hù)理管理有如下優(yōu)點(diǎn):①減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。PICC因其能減輕患者痛苦、提高工作效率及留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)正被臨床推廣使用,但置管后導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥如局部感染、靜脈炎、血栓等發(fā)生的危險(xiǎn)性也隨之增加,并發(fā)癥的發(fā)生影響了患者的生活質(zhì)量,增加了住院費(fèi)用。臨床護(hù)理路徑明確了患者從入院到出院的一整套的康復(fù)路徑,所有的醫(yī)護(hù)人員均遵循路徑程序?yàn)閷?shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)而共同努力,患者及家屬也能積極配合并主動(dòng)參與,有效地減少了并發(fā)癥的發(fā)生(表1顯示實(shí)施臨床護(hù)理路徑后并發(fā)癥的發(fā)生率由46%降至17.5%),節(jié)約了醫(yī)療資源。②提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。臨床護(hù)理路徑改變了以往的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式,避免了護(hù)理工作的盲目性及不穩(wěn)定性。由于每一項(xiàng)護(hù)理工作都有可以參照的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判斷指標(biāo),避免了由于護(hù)士個(gè)人水平、能力不同而造成的護(hù)理缺陷,也可使護(hù)理人員盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化,盡快采取相應(yīng)的護(hù)理措施[7]。③患者的滿(mǎn)意度明顯提高。在臨床護(hù)理路徑實(shí)施過(guò)程中,護(hù)士是主動(dòng)、有計(jì)劃性和預(yù)見(jiàn)性地進(jìn)行護(hù)理工作,不再是被動(dòng)、機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑。主動(dòng)護(hù)理取代被動(dòng)護(hù)理的轉(zhuǎn)變,培養(yǎng)了護(hù)士的成就感和自律性,提高了護(hù)士的工作效率和積極性[8]。在主觀(guān)認(rèn)識(shí)上改變了工作觀(guān)念,通過(guò)熱情的服務(wù)與精心的護(hù)理使患者受到了多方面的照顧和關(guān)心,增加了患者及家屬對(duì)護(hù)士的信任,改善了護(hù)患關(guān)系,提高了患者的滿(mǎn)意度。

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