(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院急診ICU,江蘇連云港,222002)

先天性心臟病(先心病)患兒行心臟外科手術(shù)后需常規(guī)留置氣管插管以維持肺通氣功能,減輕心臟負(fù)擔(dān),保證全身氧供,防止二氧化碳蓄積,保證患兒渡過早期心肺功能不穩(wěn)定的危重階段。在體外循環(huán)手術(shù)死亡中,因肺部并發(fā)癥死亡占39%[1],因此,做好氣管插管護(hù)理相當(dāng)重要?，F(xiàn)將本院2006年5月～2009年9月收治的112例體重≤10 kg嬰幼兒先心病術(shù)后氣管插管管道護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患兒112例,男 54例,女 58例;年齡3～27月,平均 11月;體重 4.5～10 kg,平均8.1 kg。病種包括單純室間隔缺損38例、室間隔缺損伴肺高壓21例、室間隔缺損+房間隔缺損15例,法洛氏四聯(lián)癥15例,動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例,完全肺靜脈異位引流2例,法氏三聯(lián)癥1例,肺動(dòng)脈狹窄5例,其他復(fù)雜先心病10例。術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間2～96 h,平均11.5 h。

結(jié)果:除1例重癥法洛氏四聯(lián)癥術(shù)后由于低心排死亡和1例完全肺靜脈異位引流術(shù)后發(fā)生低心排死亡外,其余發(fā)生肺不張2例,拔管后低氧3例,2次插管2例,均經(jīng)治療后痊愈。

2 護(hù) 理

2.1 選擇呼吸模式、設(shè)定參數(shù)

根據(jù)術(shù)中情況、返回監(jiān)護(hù)室患兒的病情、自主呼吸情況及體重設(shè)定呼吸機(jī)參數(shù)。呼吸機(jī)通常采用容量控制方式,模式為同步間歇指令通氣,吸入氧濃度<60%,嬰幼兒長時(shí)間吸入高濃度氧可引起氧中毒,呼吸頻率為25～35次/m in,潮氣量8～15 m L/kg,吸呼比通常設(shè)置為1∶1.5～2.0,并發(fā)中重度肺高壓或術(shù)后出現(xiàn)低氧血癥者,常規(guī)使用呼氣末正壓,同時(shí)應(yīng)密切觀察患兒呼吸循環(huán)情況和各系統(tǒng)功能,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)?以調(diào)整呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。一般情況下如病情允許,可盡早脫離呼吸機(jī),拔除氣管插管,避免長時(shí)間使用呼吸機(jī)帶來的肺部并發(fā)癥[2-3]。

2.2 氣管插管管道護(hù)理

妥善固定氣管插管是患兒術(shù)后賴以生存的生命線[4],護(hù)理不當(dāng)會(huì)直接威脅患兒生命。由于嬰幼兒氣管狹窄而短小,導(dǎo)管在氣管內(nèi)留置相對(duì)更短,患兒清醒后會(huì)出現(xiàn)煩躁,吐管,咬管,躁動(dòng)時(shí)氣管插管容易脫落、移位或滑入一側(cè)支氣管,發(fā)生窒息或一側(cè)肺不張等意外。因此,患兒回ICU后用約束帶固定好四肢,用真絲膠布固定氣管插管,同時(shí)測(cè)量氣管插管距門齒或鼻尖的距離,用記號(hào)筆標(biāo)明刻度,擺好體位,防止管道扭曲打折。觀察呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)胸廓起伏情況以及兩側(cè)對(duì)稱性,聽診雙肺呼吸音,床邊胸片再次確定并調(diào)整插管位置及肺膨脹情況?；純嚎诒欠置谖飿O易打濕膠布,使其失去粘性,而致氣管插管松動(dòng),所以要經(jīng)常檢查,及時(shí)重新固定。氣管插管在口腔外的長度不宜過長,以免曲折引起窒息。保持患兒安靜,減少氧的消耗。評(píng)估患兒術(shù)后不能早期拔管者,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜肌松藥物。另外要保持濕化罐的溫度和濕度,防止呼吸回路干燥,同時(shí)及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道的積水,以免增加氣道的阻力。嬰幼兒頸部較短,可自制一高度適中的水袋軟枕墊在頸肩部,使頭稍向后仰,打開氣道,保持氣道通暢,減輕導(dǎo)管對(duì)咽喉壁的壓迫。

2.3 氣管插管吸痰護(hù)理

嬰幼兒氣管支氣管平滑肌薄弱,軟骨環(huán)發(fā)育不完全,容易塌陷,氣管粘膜下血管及腺體豐富,氣管支氣管內(nèi)粘膜易腫脹,氣管插管后分泌物增多,嬰幼兒肺組織彈性差,肺泡數(shù)量少,咳嗽反射不完善,極易發(fā)生氣道阻塞導(dǎo)致肺不張[5]。因此,在機(jī)械通氣期間要勤聽呼吸音,及時(shí)清除呼吸道分泌物。吸痰時(shí)應(yīng)2名護(hù)士配合,1名護(hù)士用簡易呼吸器加壓給氧1～2min,簡易呼吸器送氣方法選用較快的擠壓頻率,小潮氣量的過度通氣。吸痰者一手戴無菌手套,選擇無菌的帶側(cè)孔的硅膠吸痰管,管徑小于氣管插管內(nèi)徑的1/2,因?qū)Ч芗舛伺c氣管交界處分泌物較易潴留,吸痰管插入深度超過氣管插管1 cm后開放負(fù)壓,太深則易損傷氣管分叉處粘膜。嬰幼兒耗氧量高,使其對(duì)脫開呼吸機(jī)或吸痰引起的低氧血癥更為敏感,故每次吸痰不超過10 s。在2次吸痰間隔用簡易呼吸器膨肺1～2 min,操作手法需輕柔,邊旋轉(zhuǎn)邊吸痰。若痰液較多,需要再次吸引,應(yīng)間隔 3～5 min,且在吸痰前后給純氧通氣3 min,增加氧儲(chǔ)備,尤其對(duì)于合并灌注肺的患兒,吸痰時(shí)更應(yīng)注意防止低氧血癥,快速吸痰保持氣道正壓,減少滲出。吸痰時(shí)負(fù)壓控制在40 kPa以下,以免造成氣道粘膜損傷。觀察痰的顏色、性質(zhì)、量和胸廓起伏。吸痰過程中如有呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降、心率突然加快又減慢等情況應(yīng)立即停止吸痰。邊觀察邊膨肺1～2 min,待病情穩(wěn)定后接呼吸機(jī)輔助呼吸。痰液粘稠不易吸出者,可在氣管插管內(nèi)注入0.45%鹽水濕化液,膨肺后再吸痰。整個(gè)吸痰過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

2.4 嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染

氣管插管影響氣管粘膜的纖毛運(yùn)動(dòng)及咳嗽反射,致使上呼吸道防御功能減弱。插入氣管插管、吸痰、患兒頭部活動(dòng)、反復(fù)吞咽,氣囊壓力過高(≥4 kPa)、壓迫時(shí)間過長、拔除氣管插管等均可損傷粘膜。醫(yī)務(wù)人員要無菌輕柔操作,加強(qiáng)雙手的清洗和消毒,ICU病房按規(guī)定消毒空氣和物表,避免交叉感染或重復(fù)感染,遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

2.5 拔除氣管插管護(hù)理

患兒神志清楚,生命體征平穩(wěn),自主呼吸平穩(wěn)有力,無呼吸困難和發(fā)紺,血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),血?dú)饨Y(jié)果正常,胸部X線片無異常,在充分吸痰后可拔除氣管插管。由于嬰幼兒喉腔粘膜下組織比較松弛,血管淋巴組織豐富,氣管插管后易發(fā)生喉頭水腫,所以在拔管前30min靜脈推注地塞米松0.3～0.5 mg/kg[6],床邊備氣管插管用物和呼吸機(jī),拔管后6 h禁食,采取半臥位,給予面罩吸氧,霧化吸入,定時(shí)擠壓胸骨上窩刺激咳嗽或后鼻道吸痰。密切觀察患兒的神志、呼吸頻率、節(jié)律及深淺度、雙側(cè)胸壁的起伏是否對(duì)稱、呼吸時(shí)有無喘鳴、呼吸是否費(fèi)力、有無三凹癥、有無躁動(dòng)不安、鼻翼扇動(dòng)、發(fā)紺,勤聽雙肺呼吸音,定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)饨Y(jié)果。

2.6 拔除氣管插管后護(hù)理[7]

清除分泌物、保持呼吸道通暢是嬰幼兒肺部護(hù)理的關(guān)鍵。因嬰幼兒很難刺激咳嗽排痰,持續(xù)給予濕化吸氧與定時(shí)霧化吸入并行,盡量減少經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰的次數(shù),可以用吸痰管刺激鼻咽部使之產(chǎn)生咳嗽反射,減少氣管內(nèi)吸痰對(duì)呼吸道的損傷。經(jīng)常變換體位,隨時(shí)叩背震動(dòng)患兒胸背部,利于痰液排出。

2.7 拔管呼吸困難的應(yīng)對(duì)措施

對(duì)于復(fù)雜先心病患兒在拔管時(shí)間上很難準(zhǔn)確判斷,拔管后有可能發(fā)生下列并發(fā)癥[8]:①低氧血癥:受限給予面罩加鼻導(dǎo)管雙吸氧,若缺氧不能緩解則考慮再插管;②氣管支氣管痙攣:可用鹽酸腎上腺素、喘定、氨溴索及地塞米松加入生理鹽水霧化吸入;③肺部感染:加強(qiáng)肺部體療,定時(shí)翻身拍背,協(xié)助排痰吸痰;★4呼吸肌麻痹,二氧化碳潴留、急性喉痙攣、水腫致呼吸困難,立即緊急氣管插管行呼吸機(jī)輔助呼吸。

3 小 結(jié)

氣管插管護(hù)理是心臟術(shù)后患兒護(hù)理的重要內(nèi)容,護(hù)理質(zhì)量的好壞關(guān)系到患兒的生命。妥善固定氣管插管,對(duì)躁動(dòng)明顯者加用約束帶固定,遵醫(yī)囑應(yīng)用地西泮、阿端等鎮(zhèn)靜劑、肌松劑,適宜的氣道濕化與溫化,吸痰前后予簡易呼吸囊膨肺給氧,密切監(jiān)測(cè)呼吸功能,病情穩(wěn)定者給予翻身拍背,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程,能有效防止意外情況發(fā)生,減少術(shù)后并發(fā)癥。

[1] 蘇肇伉.先天性心臟病外科的進(jìn)展[J].上海第二醫(yī)科大學(xué)報(bào),2004,24(3):153.

[2] 顧海濤,張儒舫,莫緒明,等.小嬰兒危重復(fù)雜先天性心臟病的外科治療[J].中華心胸血管外科雜志,2004,20(4):202.

[3] 莫緒明,谷興林,錢龍寶,等.149例嬰幼兒法洛氏四聯(lián)癥的外科治療[J].中華心胸血管外科雜志,2004,20(2):111.

[4] 王霞珠,朱海萍.氣管插管的護(hù)理[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,4:20.

[5] 郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民出版社,2003:32.

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[8] 周俊.復(fù)雜先天性心臟病患兒術(shù)后機(jī)械通氣的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(22):34.