常子倩，張雪偉

（北京市第二炮兵總醫(yī)院藥劑科，北京 100088）

處方分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)臨床合理用藥的重要手段。我院為近年來(lái)新崛起的一所集醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研為一體的大型現(xiàn)代化綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院，地處市區(qū)繁華地帶，患者數(shù)量日益增多，如何有效安全和經(jīng)濟(jì)合理的用藥已成為一個(gè)重要的問(wèn)題。本文通過(guò)處方分析，可了解醫(yī)院不合理用藥的情況，為更好地指導(dǎo)醫(yī)生和患者合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用藥物提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院2008年11月～2009年10月每月1 d的門診處方，共35 151張，約占全年門診處方總量（657 231張）的5.35%，處方樣本基本覆蓋全院門診各科室，并考慮了各科門診時(shí)間，具有一定的代表性。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》（16 版）、《藥物臨床信息參考》（2008年版）、藥品說(shuō)明書(shū)、公開(kāi)發(fā)表的醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)及公開(kāi)出版的醫(yī)藥學(xué)書(shū)籍對(duì)所有處方進(jìn)行審核，判斷其用藥合理性。

2 結(jié)果

從所抽查的35 151張?zhí)幏街刑暨x出不合理用藥處方共1 276張，占抽查處方的3.63%；其中，含有抗菌藥物的處方5 125張，占抽查處方的14.58%。不合理用藥處方分類統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 處方用藥與臨床診斷不相符

3.1.1 用藥與診斷不符 如診斷為霉菌性陰道炎，處方用藥為乳桿菌活菌膠囊（陰道用）。陰道炎是婦科的常見(jiàn)病，傳統(tǒng)治療陰道炎主要藥物是抗生素，抗生素治療陰道炎效果雖好，但同時(shí)也抑制正常菌群的生長(zhǎng)，擾亂了陰道菌群平衡狀態(tài)，從而出現(xiàn)反應(yīng)大、耐藥性、復(fù)發(fā)率高、二重感染等問(wèn)題[1]。因此，臨床上開(kāi)始應(yīng)用生物制劑治療陰道疾病。女性陰道是一個(gè)復(fù)雜的微生態(tài)系統(tǒng)，其內(nèi)寄生著50多種微生物，陰道內(nèi)細(xì)菌大部分寄生于生物膜中，其中占優(yōu)勢(shì)地位的細(xì)菌是乳酸桿菌。乳酸桿菌為G+桿菌，通過(guò)替代、排斥和競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制阻止致病微生物粘附于陰道上皮細(xì)胞，還可以分泌細(xì)胞素、乳酸、表面活性物質(zhì)和H2O2等抑制致病微生物生長(zhǎng)[2]，因此乳酸桿菌適用于細(xì)菌性陰道病的治療而不適用于霉菌（真菌）性陰道炎。

表1 不合理用藥處方分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

3.1.2 無(wú)指征使用抗菌藥物 上呼吸道感染是由多種病原體（鼻病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、冠狀病毒、副流感病毒）感染而致，其臨床表現(xiàn)有不同類型，包括感冒、急性中耳炎、化膿性扁桃體炎、鼻竇炎等，系自限性疾病，不需使用抗菌藥物，且抗菌藥物對(duì)病毒性病原無(wú)明顯抑制作用，?？刹凰幾杂话阋詫?duì)癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內(nèi)空氣流通和防治繼發(fā)細(xì)菌感染為主[3]。處方多見(jiàn)大環(huán)內(nèi)脂類、β-內(nèi)酰胺類或氟喹諾酮類抗菌藥物，這樣濫用抗菌藥物易致機(jī)體和細(xì)菌耐藥。

3.1.3 選藥不合理 如診斷為膽囊炎，使用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉或頭孢呋辛。膽囊炎分急性膽囊炎和慢性膽囊炎，如果是慢性膽囊炎使用抗生素是無(wú)效的，它常常伴隨膽囊結(jié)石等，需要外科手術(shù)治療。在慢性的基礎(chǔ)上可能發(fā)生急性膽囊炎，急性膽囊炎用抗生素是方法之一，如果有結(jié)石膽道阻塞等還需要手術(shù)治療，抗生素只是起到基礎(chǔ)的治療作用。

3.2 劑量、用法不正確

3.2.1 劑量過(guò)大 如維生素B1片，40 mg/次，口服。維生素B1是水溶性維生素，而人體對(duì)水溶性維生素的貯量不大，當(dāng)組織貯存飽和后，多余的維生素可迅速自尿液中排出。根據(jù)中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)1988年推薦維生素1日劑量和聯(lián)合國(guó)糧食組織、加拿大維生素專論標(biāo)準(zhǔn)（1994）的維生素推薦劑量，維生素B1每日的最大劑量為45 mg[4]，如過(guò)量則可出現(xiàn)頭痛、疲倦、煩躁、食欲減退、腹瀉、水腫等不良反應(yīng)。有些人認(rèn)為維生素類藥物較安全，可增強(qiáng)人體抵抗力，便隨意補(bǔ)充，這是不可取的。人體所需維生素可從食物中攝入，如無(wú)特殊需要或缺乏，不能把它當(dāng)成補(bǔ)品而隨意濫用，人體對(duì)維生素的需求因生理、職業(yè)、環(huán)境或疾病變異而有所差別。

3.2.2 控釋或緩釋制劑半片服用 控釋、緩釋類藥物在生產(chǎn)時(shí)加入了特殊的材料以達(dá)到控釋、緩釋的目的?？蒯?、緩釋類藥物一般比常規(guī)劑量大2～4倍，若服半片，會(huì)使藥物迅速釋放出來(lái)，不但達(dá)不到目的，有時(shí)還可因體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。因此，應(yīng)避免將控釋或緩釋片劑掰開(kāi)服用。只有采用特殊緩釋技術(shù)（骨架控制法）的藥物如曲馬多緩釋片，可半片服用，其目的是方便患者及時(shí)調(diào)整用藥劑量。應(yīng)注意的是，所有的口服緩、控釋制劑，要求患者不能嚼碎，以免破壞劑型失去其緩釋作用。

3.2.3 用法不合理 如注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，靜滴。頭孢菌素類藥物屬于時(shí)間依賴性抗菌藥物，最大效能取決于給藥間隔期藥物濃度維持超出最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，而大多數(shù)頭孢菌素的tl/2很短，后效應(yīng)較弱，給藥不可取。因此，除個(gè)別t1/2很長(zhǎng)的藥物（如頭孢曲松）可每天給藥1～2次，其余t1/2較短者每天的劑量2～4次給藥比1次給藥效果好，且不易產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性[5]。醫(yī)生用藥需要參考藥物的半衰期，嚴(yán)格按推薦的時(shí)間間隔或次數(shù)給藥，才能保證血藥濃度達(dá)到或超過(guò)最小抑菌濃度（MIC）持續(xù)的時(shí)間，有利于殺菌，否則達(dá)不到治療目的，反而容易引起細(xì)菌耐藥。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為第三代頭孢菌素，由于血藥濃度高和抗菌活性強(qiáng)，給藥間隔時(shí)間也可延長(zhǎng)為每12小時(shí)一次。

3.3 聯(lián)合用藥

3.3.1 理化性質(zhì)改變 法莫替丁與多潘立酮聯(lián)用：法莫替丁是H2受體阻斷藥，可減少多潘立酮在胃腸道的吸收，其作用機(jī)制可能為H2受體拮抗藥改變了胃內(nèi)的pH值[6]。

3.3.2 生化配伍拮抗 蒙脫石散+微生物制劑或蒙脫石散+氧氟沙星。蒙脫石散具有吸附作用，抗菌藥物或微生物制劑與其聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可被吸附隨糞便排出體外；而抗菌藥物會(huì)滅活或抑制微生物制劑的活菌，補(bǔ)充有益菌和調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的作用降低或消失。如需合用，兩者服用時(shí)間需間隔2 h以上。

3.3.3 療效降低 阿司匹林與卡托普利聯(lián)用。阿司匹林能抑制前列腺素的合成，可對(duì)抗卡托普利借助前列腺素釋放而達(dá)到降壓和激活血管緊張素肽原酶的作用，減弱卡托普利的抗高血壓作用。

3.3.4 不良反應(yīng)增加 地高辛+呋塞米。地高辛為強(qiáng)心苷藥，臨床用于治療心力衰竭，呋塞米是強(qiáng)效排鉀、排鈉利尿藥，可造成體內(nèi)血鉀、血鈉下降，使地高辛對(duì)心肌的應(yīng)激性上升，引起地高辛中毒。銀杏葉制劑+阿司匹林腸溶片。兩者合用用于治療腦血管疾病，阿司匹林有抗血小板聚集作用，而銀杏葉中的銀杏內(nèi)酯是血小板活化因子（PAF）的抑制物，與阿司匹林合用可增加血小板功能的抑制，造成出血現(xiàn)象[7]。

3.4 重復(fù)用藥

含有相同成分的兩種藥物同時(shí)使用，可因同種成分的劑量增大而引起不良反應(yīng)。例如復(fù)方丹參滴丸+丹七片；牛黃清火丸+牛黃上清丸+牛黃解毒丸。前者單從藥名上看不到重復(fù)用藥，但從成分細(xì)看就會(huì)發(fā)現(xiàn)已產(chǎn)生了重復(fù)使用，復(fù)方丹參滴丸是由丹參、三七、冰片組成，而丹七片是由丹參、三七組成；后者均含有牛黃、大黃，均有清熱解毒作用，為苦寒之品，且三藥同處一張?zhí)幏?，用藥過(guò)量，易引起藥物不良反應(yīng)，故醫(yī)生在開(kāi)具中成藥處方時(shí)應(yīng)詳細(xì)研究有關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)，以減少重復(fù)用藥。

3.5 配伍禁忌

頭孢克洛膠囊與乙酰半胱氨酸膠囊聯(lián)用。乙酰半胱氨酸能減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類藥物的抗菌活性，不宜合用，必要時(shí)可間隔4 h交替使用，或者換用紅霉素，因乙酰半胱氨酸對(duì)紅霉素的吸收無(wú)影響[8]。阿奇霉素片與阿莫西林膠囊聯(lián)用。阿奇霉素屬于大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，為靜止期抑菌劑，阿莫西林屬于β-內(nèi)酰胺類抗生素，是繁殖期殺菌劑。由于速效抑菌劑使細(xì)菌迅速處于靜止?fàn)顟B(tài)，而使速效殺菌劑不能發(fā)揮繁殖期殺菌作用，降低療效，所以兩者不宜同時(shí)服用。

3.6 給藥途徑不合理

婦科常選用甲硝唑片治療滴蟲(chóng)性陰道炎，雖有一定的療效，但效果不如陰道栓。片劑的組成和制劑工藝是根據(jù)口服給藥途徑設(shè)計(jì)的，將其置入陰道內(nèi)，其崩解、釋放所需的體液量不足，釋藥時(shí)間長(zhǎng)，不能迅速在局部形成有效濃度，并且刺激性大，片劑的硬度和棱角又易致黏膜損傷，因此不宜經(jīng)陰道給藥。可使用含相應(yīng)藥物的栓劑、泡騰片等陰道局部專用劑型。

本次抽查表明，門診處方還存在一些不合理用藥情況，不合理用藥的出現(xiàn)主要由以下因素導(dǎo)致，①醫(yī)師處方力求簡(jiǎn)單，未嚴(yán)格按照《處方管理辦法》開(kāi)具處方。②部分臨床醫(yī)師對(duì)藥物知識(shí)了解有限，忽視了藥物之間的相互作用及不良反應(yīng)或毒副作用。③重醫(yī)輕藥的傳統(tǒng)思想導(dǎo)致藥師不能充分發(fā)揮其職能。為避免不合理用藥的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)《處方管理辦法》的學(xué)習(xí)，并定期進(jìn)行有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)合理用藥的意識(shí)。藥學(xué)人員要把好發(fā)藥關(guān)，堅(jiān)持不懈地進(jìn)行業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，不斷提高審查處方的能力，并加強(qiáng)與臨床科室之間的溝通，定期抽查處方，分析反饋存在的問(wèn)題，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范用藥程序，通過(guò)制訂詳細(xì)的藥物使用細(xì)則來(lái)約束用藥行為。為醫(yī)生工作站開(kāi)發(fā)或引進(jìn)不合理用藥監(jiān)測(cè)軟件，提示處方醫(yī)師，以避免其開(kāi)出不合理的用藥處方。

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