李 嵐 ，李寶山

（1.解放軍254醫(yī)院麻醉科，天津 300142；2.解放軍254醫(yī)院普通外科，天津 300142）

隨著人口老齡化，老年手術(shù)患者數(shù)量不斷增加，老年患者術(shù)后譫妄綜合征越來越得到人們的高度關(guān)注。術(shù)后譫妄是術(shù)后急性的認知及注意力障礙，是術(shù)后老年患者最常見、危害極大的精神并發(fā)癥之一，常見于65歲以上的老年人。經(jīng)統(tǒng)計我院普外科2008年10月~2009年10月手術(shù)患者中，發(fā)生術(shù)后譫妄18例?，F(xiàn)將其總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組入選18例患者均為全麻手術(shù)后，排除血清鉀、鈉、氯等電解質(zhì)紊亂以及術(shù)前即有認知能力低下和術(shù)后腦血管疾患，年齡65～92歲，男13例，女5例，手術(shù)時間30 min～6 h。其中，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎7例，腸梗阻2例，嵌頓疝1例，消化道腫瘤4例，乳腺癌2例，急性膽管炎2例。所有患者術(shù)前意識清楚，對答自如，判斷力、定向力正常，無精神病史和精神病家族史，譫妄發(fā)生于術(shù)后1～3 d，其中活動亢進型8例，活動抑制型10例。

1.2 診斷標準

采用CAM精神錯亂評估法（表1）。CAM是非精神科醫(yī)生廣泛使用的評價譫妄手段，該方法使用簡便，有很高的敏感性及特異性。譫妄分活動亢進型、活動抑制型和混合型?；顒涌哼M型表現(xiàn)為高警覺狀態(tài)，對周圍環(huán)境高度警惕，躁動不安?；顒右种菩捅憩F(xiàn)為不易喚醒，嗜睡和軟弱無力，由于無破壞性，通常癥狀不易察覺。

表1 精神錯亂評估法（CAM）

1.3 方法

本組18例譫妄患者經(jīng)積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，加強護理監(jiān)護、吸氧、改善睡眠等綜合治療，部分活動亢進型因躁狂明顯，影響治療予以適當鎮(zhèn)靜控制精神癥狀。

1.4 護理

1.4.1 術(shù)前預(yù)防性心理疏導(dǎo) 護理人員要了解患者職業(yè)、文化程度、對疾病和手術(shù)的恐懼程度，以和藹熱情的態(tài)度，通俗的語言主動與患者溝通交談，減少因?qū)膊『褪中g(shù)不了解所引起的恐懼情緒，在保護性醫(yī)療前提下，讓患者對手術(shù)相關(guān)內(nèi)容有所了解，如發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，及時向經(jīng)管醫(yī)師報告，共同做好心理疏導(dǎo)。

1.4.2 術(shù)前睡眠護理 為患者創(chuàng)造安靜舒適的住院環(huán)境，提高睡眠質(zhì)量，手術(shù)前一晚的睡眠尤為重要，良好的術(shù)前睡眠可提高患者抗手術(shù)應(yīng)激能力，必要時請示經(jīng)治醫(yī)師給予地西泮幫助睡眠。

1.4.3 術(shù)后一般護理 保持病房整潔、安靜，早晚開窗通風1次，確保病室空氣流通，根據(jù)病情調(diào)整相應(yīng)體位[3]。注意患者疼痛程度和耐受程度、呼吸情況和氧飽和度，觀察患者有無精神異常表現(xiàn)，有無情緒激動、思維混亂或嗜睡、不易喚醒、軟弱無力等表現(xiàn)。

1.4.4 術(shù)后心理護理 術(shù)后患者清醒后主動關(guān)心患者，詢問有何需求和不適，鼓勵家屬主動關(guān)心患者，無特殊情況可安排家屬全天陪護。對產(chǎn)生幻覺的患者用親切低柔的語言耐心解釋，否定他們的幻聽、幻視并反復(fù)講解目前的真實情況[4]，并做好家屬思想工作，使其了解出現(xiàn)譫妄的原因和治療方案，并配合積極治療。

1.4.5 發(fā)作期的護理 老年人出現(xiàn)譫妄時，往往表現(xiàn)為拒絕治療、躁動、自動拔出輸液管或各種引流管，容易出現(xiàn)安全隱患，因此，實施專人看護，放床擋，必要時固定患者，以保證患者的安全，防止墜床的發(fā)生，注意各輸液管道和引流管道的保護，另外不要忽視對活動抑制型譫妄患者的安全看護，避免出現(xiàn)非醫(yī)療性安全事故。保證病房安靜舒適，光線適宜，減少環(huán)境刺激因素的發(fā)生。

1.4.6 及時有效地鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 正確評估疼痛程度，由于個體差異，手術(shù)部位、愈合情況的不同，疼痛程度也不同，根據(jù)不同程度向經(jīng)治醫(yī)師匯報，給予及時有效的鎮(zhèn)痛。其中包括藥物鎮(zhèn)痛和非藥物鎮(zhèn)痛，非藥物鎮(zhèn)痛包括分散注意力、安慰性語言、音樂療法等。譫妄一般不需要使用鎮(zhèn)靜藥物治療，但對于一些躁狂明顯，難以控制的患者，要及時有效地予以鎮(zhèn)靜，避免意外發(fā)生。

2 結(jié)果

所有患者意識、認知功能和注意力恢復(fù)正常。其中24 h內(nèi)恢復(fù)3例，24～72 h恢復(fù)13例，3～7 d恢復(fù)2例，均無后遺癥發(fā)生。

3 討論

術(shù)后譫妄是指手術(shù)麻醉后數(shù)天內(nèi)發(fā)生的意識、認知、定向、思維、記憶以及睡眠等方面的紊亂，是一種可逆的，具有波動性的急性精神紊亂綜合征。臨床過程呈波動性，它可導(dǎo)致康復(fù)延遲，出現(xiàn)意外或其他并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率升高以及住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用的增加。術(shù)后譫妄的發(fā)病機理尚不清楚，目前認為，術(shù)后精神障礙是在老年患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)退化的基礎(chǔ)上，由多種因素造成中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征[5]。常見的誘因：手術(shù)應(yīng)激；疼痛刺激；睡眠剝奪；低氧血癥；環(huán)境因素（ICU，限制活動，留置導(dǎo)尿管，應(yīng)用多種治療方法）；低蛋白血癥；藥物因素；感染因素等。結(jié)合我院18例患者臨床資料分析，其中11例存在圍術(shù)期睡眠功能障礙，6例存在嚴重圍術(shù)期疼痛，12例存在術(shù)前感染因素。

總之，在術(shù)后譫妄的預(yù)防和治療過程中，除了積極治療原發(fā)病，營養(yǎng)支持、對癥等治療外，術(shù)前、術(shù)后護理措施尤為重要。

[1]史成梅,盧永江,王東信.老年患者的術(shù)后譫妄[J].中外醫(yī)療,2009,28(19):174-175.

[2]李娜,許秀峰.老年術(shù)患者后譫妄的研究進展[J].中國老年學(xué)雜志,2008,18(28):1867-1869.

[3]趙希轉(zhuǎn).舒適護理在手術(shù)護理中的應(yīng)用[J].中國當代醫(yī)藥,2009,16(12):106-107.

[4]李愛英,俞嬌鴦,葉愛菊.21例老年患者術(shù)后譫妄的原因探討及相關(guān)護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(16):2548-2549.

[5]張惠珠.內(nèi)科老年患者護理的探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(11):129.