王海英，李珍珍，譚 媛

（東莞市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東東莞 523018）

護(hù)理管理是現(xiàn)代醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分[1]，質(zhì)量管理作為醫(yī)院管理的核心和永恒課題，已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)院管理工作者的共識(shí)[2]。隨著社會(huì)的進(jìn)步，國(guó)家法制的不斷完善，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)產(chǎn)生的影響，人們素質(zhì)的提高，患者的法律意識(shí)以及對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求提高的狀況下，質(zhì)量作為護(hù)理的核心顯得尤為重要。神經(jīng)外科患者發(fā)病突然，病情危重，變化迅速，護(hù)理工作量大，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，極易引起患者家屬的不滿(mǎn)和出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。為此，筆者收集2007~2008年患者護(hù)理質(zhì)量存在的問(wèn)題進(jìn)行分析其因素，制訂科室護(hù)理工作細(xì)節(jié)化管理措施，2009年1~12月組織實(shí)施后收到滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科設(shè)病床70張（平均每月住院人數(shù)230人），配備護(hù)士24人，收集2007年1月~2008年12月我科護(hù)理質(zhì)量缺陷原因分析，主要分類(lèi)如下：①由于護(hù)士不認(rèn)真執(zhí)行三查七對(duì)制度引起的占75%。②護(hù)士盲目自信、受外界干擾、常常心理定勢(shì)。③專(zhuān)業(yè)知識(shí)不扎實(shí)，技術(shù)操作不熟練。④科室的管理要求不明確，工作指引模糊，忽略具體環(huán)節(jié)，不能體現(xiàn)做有所依，錯(cuò)有所據(jù)，監(jiān)督監(jiān)管力度不夠。

1.2 方法

針對(duì)原因由科室護(hù)長(zhǎng)和核心護(hù)士集中討論，從護(hù)士素質(zhì)、各環(huán)節(jié)的工作流程、指引、標(biāo)準(zhǔn)要求、行為規(guī)范的監(jiān)管等方面制訂細(xì)節(jié)化干預(yù)措施，并在病區(qū)組織實(shí)施，科室護(hù)長(zhǎng)或護(hù)理組長(zhǎng)檢查。

1.2.1 護(hù)士素質(zhì)管理 讓每位護(hù)士都明確職業(yè)的特殊性及對(duì)患者應(yīng)負(fù)的責(zé)任，制訂護(hù)理信念、護(hù)理座右銘、科訓(xùn)，并把護(hù)理目標(biāo)、要求、理念融入每名護(hù)士的頭腦中去。

1.2.1.1 職業(yè)認(rèn)識(shí)正確 針對(duì)科室問(wèn)題分別召開(kāi)每季度的新畢業(yè)護(hù)士會(huì)議、核心護(hù)士會(huì)議；每月的全體護(hù)士會(huì)議。進(jìn)行護(hù)士思想教育及工作總結(jié)；每月針對(duì)護(hù)士的具體表現(xiàn)進(jìn)行2~3個(gè)護(hù)士的個(gè)別教育與輔導(dǎo)并記錄。

1.2.1.2 承擔(dān)治療護(hù)理的責(zé)任 護(hù)理人員應(yīng)該以其所掌握的全部護(hù)理知識(shí)和護(hù)理手段，盡最大的努力為患者服務(wù)。

1.2.1.3 承擔(dān)解除痛苦的責(zé)任 患者的痛苦來(lái)自軀體和精神兩方面，護(hù)士不但要配合醫(yī)生通過(guò)藥物、手術(shù)等醫(yī)療手段，努力控制患者軀體上的痛苦，而且還要做好心理護(hù)理，避免不良刺激，解脫心理上的痛苦。

1.2.1.4 陳述、解釋的責(zé)任 護(hù)士有責(zé)任向患者說(shuō)明病情、診斷、治療、預(yù)后等有關(guān)醫(yī)療護(hù)理情況。

1.2.2 制訂程序化文件

1.2.2.1 科室的工作流程指引 根據(jù)科室工作特點(diǎn)分為一般護(hù)理工作流程指引（指平時(shí)職責(zé)工作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)要求制成流程形式）43項(xiàng)、專(zhuān)科儀器流程指引10項(xiàng)、專(zhuān)科急救處理流程指引8項(xiàng)、專(zhuān)科技術(shù)流程指引4項(xiàng)，科室護(hù)長(zhǎng)管理流程指引9項(xiàng)。每制訂一項(xiàng)都先放在最容易看到的地方進(jìn)行解讀后再集中定位放置，方便需要時(shí)隨時(shí)享用。

1.2.2.2 制訂專(zhuān)科護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)指引 以表格形式編寫(xiě)神經(jīng)外科疾病的護(hù)理觀察項(xiàng)目、目標(biāo)、質(zhì)量要求、護(hù)理過(guò)程。編寫(xiě)專(zhuān)科護(hù)理內(nèi)容的目的、適應(yīng)范圍、護(hù)理方法指引。編寫(xiě)專(zhuān)科疾病的護(hù)理記錄樣本。

1.2.2.3 各種管理文件化 各類(lèi)質(zhì)量管理從組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)權(quán)限分配、執(zhí)行人、責(zé)任人及工作要求等形成一套可讀性文件，并且文件層次清晰。

1.2.3 設(shè)立科室護(hù)理缺陷分享本

每天通過(guò)科室的三級(jí)監(jiān)控（一級(jí)監(jiān)控由護(hù)士執(zhí)行中自查，二級(jí)監(jiān)控由責(zé)任組長(zhǎng)查房中檢查，三級(jí)監(jiān)控由護(hù)長(zhǎng)質(zhì)量檢查）檢查指導(dǎo)護(hù)士是否按照各種規(guī)范要求進(jìn)行工作，并將當(dāng)天的存在問(wèn)題記錄在本，要求所有護(hù)士在上班后、下班前都要閱讀護(hù)理缺陷記錄本，進(jìn)行缺陷分享，必要時(shí)進(jìn)行當(dāng)天缺陷的分析學(xué)習(xí)，及時(shí)制訂措施共勉，將護(hù)理差錯(cuò)防犯于未燃，提高質(zhì)量。

1.2.4 制訂神經(jīng)外科護(hù)士護(hù)理質(zhì)量量化積分表

扣分部分即每月統(tǒng)計(jì)護(hù)理缺陷登記本中各護(hù)士的發(fā)生頻率，全年再匯總。加分部分即論文、科研、創(chuàng)新建議、護(hù)理授課、查房、參加考核90分以上、參加醫(yī)院以上的競(jìng)賽活動(dòng)、獲取各種獎(jiǎng)項(xiàng)等。否決部分即發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)事故、有效投訴。將三部分內(nèi)容按百分制評(píng)分，并制訂各級(jí)護(hù)士的合格分?jǐn)?shù)界限，直接與年度考評(píng)相關(guān)。

1.2.5 規(guī)范護(hù)士行為 對(duì)護(hù)理目標(biāo)、要求進(jìn)行分解、解讀，與科室核心護(hù)士共同制作神經(jīng)外科護(hù)士須知手冊(cè)，凡是科室護(hù)士人手一冊(cè)，轉(zhuǎn)科時(shí)交回。手冊(cè)內(nèi)容規(guī)范了作為神經(jīng)外科護(hù)士從進(jìn)入科室開(kāi)始應(yīng)該明確自己每個(gè)階段和時(shí)期要知道和掌握的內(nèi)容（科室要求和專(zhuān)科技能理論等），明確所要定時(shí)完成的任務(wù)（考核培訓(xùn)任務(wù)、職稱(chēng)要求等）及不明確、不完成的后果責(zé)任，使每位護(hù)士都知道自己所應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任和應(yīng)該作出的貢獻(xiàn)，達(dá)到雙向管理。

1.2.6 關(guān)愛(ài)護(hù)士 制訂科室管理工作調(diào)查表，每半年向護(hù)士對(duì)科室的管理進(jìn)行無(wú)記名調(diào)查，了解護(hù)士的心理、生理需求和管理的滿(mǎn)意情況。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求 （質(zhì)量分?jǐn)?shù)以≥90分為合格），以醫(yī)院質(zhì)控員在實(shí)施細(xì)節(jié)化干預(yù)前后的每季度質(zhì)量考評(píng)和科室護(hù)長(zhǎng)每日對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查的記錄做比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將收集到的兩組資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果

細(xì)節(jié)化管理干預(yù)后將2008年、2009年患者的護(hù)理質(zhì)量、患者滿(mǎn)意度調(diào)查、護(hù)理缺陷匯總數(shù)比較見(jiàn)表1，結(jié)果顯示，護(hù)理質(zhì)量在細(xì)節(jié)化管理的干預(yù)前后有顯著性差異。并且在醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量評(píng)比中神經(jīng)外科獲獎(jiǎng)次數(shù)較2008年再增加1次；在各次市、省護(hù)理質(zhì)量檢查中受到好評(píng)；全年的住院患者較2008年增多208例。

表1 細(xì)節(jié)干預(yù)前、后護(hù)理質(zhì)量成績(jī)比較（x±s，分）

3 討論

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的導(dǎo)入，管理學(xué)的理念在不斷變化，醫(yī)院管理也不例外，越來(lái)越多地體現(xiàn)了“經(jīng)營(yíng)理念”的概念與色彩[3]。細(xì)節(jié)對(duì)于企業(yè)就是創(chuàng)造機(jī)遇、財(cái)富，而細(xì)節(jié)對(duì)于護(hù)理就是無(wú)處不在的關(guān)注，從患者到護(hù)士，從工作到質(zhì)量，從流程到指引，從生理到心理。1%的錯(cuò)可造成100%的失敗[4]。尤其是就目前我國(guó)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理的發(fā)展，質(zhì)量保證管理將是醫(yī)院護(hù)理的主旋律。

3.1 高素質(zhì)的臨床護(hù)理隊(duì)伍是保證護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)

作為融自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)為一體的現(xiàn)代護(hù)理學(xué)，也逐步導(dǎo)入人文理念[5]，護(hù)士作為護(hù)理活動(dòng)中的主體，在臨床工作中受到多種干擾因素的影響，如：自我認(rèn)知矛盾、社會(huì)活動(dòng)的增加、情緒不愉快造成上班心不在焉，注意力不集中影響護(hù)理質(zhì)量；過(guò)于自信，導(dǎo)致思想上麻痹，工作馬馬虎虎，沒(méi)有責(zé)任心而影響護(hù)理質(zhì)量；心理定勢(shì)的影響，以特殊的心理狀態(tài)來(lái)放映刺激物[6]，把聽(tīng)到的內(nèi)容變成自己想聽(tīng)到的東西，把看的對(duì)象變成了自己想看的模樣，工作中對(duì)出錯(cuò)的地方“視而不見(jiàn)，聽(tīng)而不聞”而影響護(hù)理質(zhì)量；觀察病情不嚴(yán)密或處理問(wèn)題猶豫不決影響護(hù)理質(zhì)量。沒(méi)有良好素養(yǎng)的護(hù)士難以養(yǎng)成良好的思維習(xí)慣，在神經(jīng)外科緊張、繁忙的護(hù)理工作中，注重護(hù)士的人文教育與關(guān)懷，組織學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)與邊緣學(xué)科知識(shí)，培養(yǎng)良好的工作態(tài)度及人性修養(yǎng)，時(shí)刻保持鎮(zhèn)定的情緒、縝密的邏輯、敏銳的判斷，才能真正對(duì)患者的護(hù)理保證質(zhì)量和安全。

3.2 制訂程序化文件將質(zhì)量控制轉(zhuǎn)向保證

通過(guò)建立完善的質(zhì)量保證體系與臨床監(jiān)控方法，使全員都成為質(zhì)量管理的直接參與者與保證者。制訂明細(xì)的規(guī)章制度與管理要求是規(guī)范護(hù)士行為的根本；管理的規(guī)范化、細(xì)節(jié)化是效益的源泉。把每項(xiàng)工作都識(shí)別為路徑清晰、職責(zé)明確的流程[7]。進(jìn)行工作流程指引、標(biāo)準(zhǔn)的細(xì)化規(guī)定：在細(xì)節(jié)化管理中對(duì)每項(xiàng)工作流程和管理要求都進(jìn)行明確的識(shí)別和規(guī)定，具體到做什么、由誰(shuí)做、什么時(shí)候做、什么地方做、怎么做、做到什么程度、達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)、如何記錄、如何觀察、誰(shuí)觀察、誰(shuí)記錄、如何控制、為什么做以及不做會(huì)有什么后果等。實(shí)施有程序的細(xì)節(jié)化管理過(guò)程，使整個(gè)護(hù)理工作條理清晰，依據(jù)清晰，事事有人做、節(jié)節(jié)有人查、接口清楚，記錄清楚，大大減少了混亂現(xiàn)象，提高了工作效率和護(hù)理質(zhì)量。

3.3 護(hù)士對(duì)工作的滿(mǎn)意度直接影響到護(hù)理質(zhì)量

關(guān)注護(hù)士在工作中的心理變化，把護(hù)理工作中的缺陷收集起來(lái)通過(guò)缺陷記錄本，取消以往的經(jīng)濟(jì)懲罰式缺陷管理轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐窒硎饺毕莨芾?，取消以往的口頭教育轉(zhuǎn)變?yōu)闀?shū)面教育，使護(hù)士在缺陷、批評(píng)面前達(dá)到最佳心理接受狀態(tài)，減少抵觸情緒，督促護(hù)士對(duì)質(zhì)量的解讀及自我管理的能力，自我提高的積極性。同時(shí)通過(guò)科室工作調(diào)查表可以讓護(hù)士發(fā)表自己的工作意見(jiàn)，并達(dá)到改善的目的，這樣，護(hù)士對(duì)工作滿(mǎn)意了才能為患者做出滿(mǎn)意的護(hù)理。有了滿(mǎn)意的護(hù)理患者才會(huì)滿(mǎn)意，患者的滿(mǎn)意度是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[8]。

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