黃志昂,吳義強(qiáng),楊春生
(廣東省揭陽市東山區(qū)第二人民醫(yī)院,廣東揭陽 522031)
急性腦梗死的發(fā)病率高、致死率高、致殘率高,嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。由于診療水平日益先進(jìn),腦梗死病死率明顯得以控制,但其致殘率仍較高。常規(guī)治療預(yù)后差,溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大,為此,世界各國都在尋找更有效可行的治療方法。我院采用常規(guī)方法治療基礎(chǔ)上加用自擬化瘀通竅湯治療急性腦梗死49例,取得滿意療效?,F(xiàn)報(bào)道如下:
所有觀察病例均為2007年1月~2009年10月在本院診治的患者,共96例,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組49例,男31例,女18例,年齡(59±10)歲,按照臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]區(qū)分,輕型(0~15 分)11 例,中型(16~30 分)30例,重型(31~45分)8例;對(duì)照組 47例,男 30例,女 17例,年齡(60±10)歲,輕型11例,中型28例,重型8例。兩組病例在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情輕重程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。療程均為4周
①診斷依據(jù)1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2];并經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦梗死者。②發(fā)病72 h以內(nèi)就診。③年齡35~75歲。④接受且可以口服或鼻飼中藥者。⑤收縮壓低于200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),舒張壓低于120 mm Hg。
出血性梗死;大面積腦梗死導(dǎo)致意識(shí)障礙;嚴(yán)重肝腎功能、心肺功能不全;有血小板減少等出血傾向疾病;原有腦卒中后遺癥或神經(jīng)肌肉疾病或骨關(guān)節(jié)疾病等影響本次神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分者。
1.4.1 對(duì)照組 以常規(guī)方法治療,注意生命體征變化,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,發(fā)病在1周內(nèi)的梗死灶較大患者酌情使用甘露醇,血壓高者酌情控制血壓,具體處理參照2003年4月ASA的《缺血性腦卒中患者的早期處理指南》進(jìn)行。并予以腸溶阿司匹林100 mg頓服,用胞二磷膽堿、低分子右旋糖酐、維腦路通等靜脈滴注。
1.4.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,加用化瘀通竅湯。方藥組成:川芎 10 g,桃仁 10 g,紅花 10 g,赤芍 10 g,丹參 15 g,大黃6 g,牛膝 20 g,制膽星 10 g,天竺黃 10 g,地龍 10 g,全蝎 10 g,甘草6 g。隨證化裁:氣虛者加黃芪20 g;肝陽偏亢者加天麻10 g,鉤藤10 g;陰虛者加麥冬12 g,白芍15 g。水煎,日1劑,分早晚2次空腹口服或鼻飼,每次100 ml。療程均為4周。
兩組患者分別于治療前后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過的 《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2],根據(jù)治療前后積分值變化換算成百分率,以及病殘程度的分級(jí),判斷病情和臨床療效?;局斡喊肷聿凰旒罢Z言蹇澀消除,且肌力達(dá)到Ⅳ~Ⅴ級(jí),生活能夠自理,獨(dú)立行走,神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%~100%,病殘程度為0級(jí);顯效:語言轉(zhuǎn)清,偏癱肢體恢復(fù)肌力達(dá)到Ⅱ級(jí)以上,生活部分自理,神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%~90%,病殘程度為1~3級(jí);有效:偏癱、失語有進(jìn)步,生活不能自理,神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%~45%;無效:癥狀、體征無明顯改善,神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%左右;惡化:癥狀、體征無改善或加重,功能缺損評(píng)分無減少或增多18%以上??傆行?顯效+有效。
計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。
治療組總有效率(89.80%)高于對(duì)照組(68.09%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表 1。
表1 兩組臨床療效比較[n(%)]
在神經(jīng)功能損程度的比較上,治療組和對(duì)照組治療后均優(yōu)于治療前(P<0.01 或 P<0.05),治療后治療組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。 見表 2。
表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較(x±s,分)
治療組中有5例患者應(yīng)用中藥后,輕微胃不適,但尚能忍受,無中途被迫停藥現(xiàn)象。其余病例在應(yīng)藥過程中無藥源性不適主訴。治療后經(jīng)血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等檢查,未發(fā)現(xiàn)毒副作用。
腦梗死又稱缺血性卒中,是指由于腦部血液供應(yīng)障礙,缺血、低氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死的臨床類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。腦梗死約占全部腦卒中的80%。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。中心壞死區(qū)由于嚴(yán)重的完全性缺血致腦細(xì)胞死亡;而缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在,可獲得部分血液供給,尚有大量可存活的神經(jīng)元,如果血流迅速恢復(fù)仍為可逆的,腦代謝障礙可得以恢復(fù),神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵[3]。
腦梗死,屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇,急性腦梗死為缺血性中風(fēng)急癥,多發(fā)生于中老年人,是由于患者肝腎不足,加之久食肥甘,導(dǎo)致陰陽失衡,氣血逆亂,痰濁瘀血內(nèi)生,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血不暢,清竅失開,肢體失養(yǎng)而致。本病屬于本虛標(biāo)實(shí),治療當(dāng)以“急則治標(biāo)”、“甚者獨(dú)行”為先?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸把獙?shí)宜決之”,陳自明有“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血,血行風(fēng)自滅”之說,《血證論》言“痰水之壅,瘀血使然,但去瘀血”。王法德教授[4]總結(jié)自己多年治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn),提出中風(fēng)急癥應(yīng)以祛痰化瘀貫穿始終。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)患者普遍存在血細(xì)胞比容及紅細(xì)胞聚集性增高、變形能力下降,血小板聚集性增強(qiáng),纖維蛋白原沉積[5]等“黏、濃、凝、聚”的血液流變學(xué)改變相一致。故“活血化瘀,化痰通竅”是治療本病的關(guān)鍵。自擬化瘀通竅湯乃以活血化瘀,化痰通竅法為組方原則。方中以血中之氣藥川芎為君,活血行氣,能上行頭目,下行血海;配伍活血化瘀藥桃仁活血潤腸、紅花活血化瘀通經(jīng)、赤芍養(yǎng)血行血、丹參養(yǎng)血和血而不動(dòng)血、大黃破血逐瘀、牛膝引血下行、折其陽亢、滋養(yǎng)肝腎,配伍化痰藥膽南星、天竺黃祛風(fēng)痰通經(jīng)絡(luò),此八藥共為臣增強(qiáng)活血化瘀化痰,疏通腦脈經(jīng)絡(luò)作用;佐以地龍、全蝎促進(jìn)搜風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)效果,此二藥皆為蟲類藥,正合葉天士“通絡(luò)之法,每取蟲蟻迅速飛走諸靈”之說;甘草為調(diào)使之藥,既調(diào)和諸藥,又補(bǔ)氣滲濕,使?jié)駸o所聚,痰無所生,瘀無所結(jié),其本得固。全方共奏活血化瘀,化痰通竅之效。從現(xiàn)代藥理研究視之,上述活血化痰藥物均可不同程度地抑制血小板聚集,降低血液黏度,抗血栓形成,增加腦和肢體血流量,促進(jìn)纖溶,改善微循環(huán),降血脂,提高機(jī)體對(duì)低氧的耐受性,對(duì)急性腦梗死有較好的治療作用。
本組病例觀察結(jié)果看出,在常規(guī)方法治療基礎(chǔ)上加用化瘀通竅湯,可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù),提高有效率,降低致殘率,提高生活質(zhì)量,可見化瘀通竅湯用于治療急性腦梗死療效確切,無明顯副作用,值得推廣。
[1]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.
[2]全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.
[3]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:130-131.
[4]王法德,田立,王立琴,等.牛黃熄風(fēng)膠囊治療急性期腦梗死的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].山東中醫(yī)雜志,1997,3(6):104-106.
[5]王新志.中風(fēng)腦病診療全書[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:182.
[6]張洪明.中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性中風(fēng)病120例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(2):72,74.