黃志昂，吳義強(qiáng)，楊春生

（廣東省揭陽(yáng)市東山區(qū)第二人民醫(yī)院，廣東揭陽(yáng) 522031）

急性腦梗死的發(fā)病率高、致死率高、致殘率高，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康。由于診療水平日益先進(jìn)，腦梗死病死率明顯得以控制，但其致殘率仍較高。常規(guī)治療預(yù)后差，溶栓治療風(fēng)險(xiǎn)大，為此，世界各國(guó)都在尋找更有效可行的治療方法。我院采用常規(guī)方法治療基礎(chǔ)上加用自擬化瘀通竅湯治療急性腦梗死49例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有觀察病例均為2007年1月～2009年10月在本院診治的患者，共96例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組49例，男31例，女18例，年齡（59±10）歲，按照臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]區(qū)分，輕型（0～15 分）11 例，中型（16～30 分）30例，重型（31～45分）8例；對(duì)照組 47例，男 30例，女 17例，年齡（60±10）歲，輕型11例，中型28例，重型8例。兩組病例在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、病情輕重程度等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。療程均為4周

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷依據(jù)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]；并經(jīng)頭顱CT證實(shí)為腦梗死者。②發(fā)病72 h以內(nèi)就診。③年齡35～75歲。④接受且可以口服或鼻飼中藥者。⑤收縮壓低于200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓低于120 mm Hg。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

出血性梗死；大面積腦梗死導(dǎo)致意識(shí)障礙；嚴(yán)重肝腎功能、心肺功能不全；有血小板減少等出血傾向疾??；原有腦卒中后遺癥或神經(jīng)肌肉疾病或骨關(guān)節(jié)疾病等影響本次神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 以常規(guī)方法治療，注意生命體征變化，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，發(fā)病在1周內(nèi)的梗死灶較大患者酌情使用甘露醇，血壓高者酌情控制血壓，具體處理參照2003年4月ASA的《缺血性腦卒中患者的早期處理指南》進(jìn)行。并予以腸溶阿司匹林100 mg頓服，用胞二磷膽堿、低分子右旋糖酐、維腦路通等靜脈滴注。

1.4.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，加用化瘀通竅湯。方藥組成：川芎 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，赤芍 10 g，丹參 15 g，大黃6 g，牛膝 20 g，制膽星 10 g，天竺黃 10 g，地龍 10 g，全蝎 10 g，甘草6 g。隨證化裁：氣虛者加黃芪20 g；肝陽(yáng)偏亢者加天麻10 g，鉤藤10 g；陰虛者加麥冬12 g，白芍15 g。水煎，日1劑，分早晚2次空腹口服或鼻飼，每次100 ml。療程均為4周。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者分別于治療前后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的 《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》[2]，根據(jù)治療前后積分值變化換算成百分率，以及病殘程度的分級(jí)，判斷病情和臨床療效?；局斡喊肷聿凰旒罢Z(yǔ)言蹇澀消除，且肌力達(dá)到Ⅳ～Ⅴ級(jí)，生活能夠自理，獨(dú)立行走，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少91%～100%，病殘程度為0級(jí)；顯效：語(yǔ)言轉(zhuǎn)清，偏癱肢體恢復(fù)肌力達(dá)到Ⅱ級(jí)以上，生活部分自理，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少46%～90%，病殘程度為1～3級(jí)；有效：偏癱、失語(yǔ)有進(jìn)步，生活不能自理，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：癥狀、體征無(wú)明顯改善，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少17%左右；惡化：癥狀、體征無(wú)改善或加重，功能缺損評(píng)分無(wú)減少或增多18%以上?？傆行?顯效+有效。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

治療組總有效率（89.80%）高于對(duì)照組（68.09%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

在神經(jīng)功能損程度的比較上，治療組和對(duì)照組治療后均優(yōu)于治療前（P＜0.01 或 P＜0.05），治療后治療組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較（x±s，分）

2.3 毒副作用及不良反應(yīng)

治療組中有5例患者應(yīng)用中藥后，輕微胃不適，但尚能忍受，無(wú)中途被迫停藥現(xiàn)象。其余病例在應(yīng)藥過(guò)程中無(wú)藥源性不適主訴。治療后經(jīng)血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能及電解質(zhì)等檢查，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。

3 討論

腦梗死又稱缺血性卒中，是指由于腦部血液供應(yīng)障礙，缺血、低氧引起的局限性腦組織的缺血性壞死或腦軟化。腦梗死的臨床類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等。腦梗死約占全部腦卒中的80%。急性腦梗死病灶是由中心壞死區(qū)及其周圍的缺血半暗帶組成。中心壞死區(qū)由于嚴(yán)重的完全性缺血致腦細(xì)胞死亡；而缺血半暗帶內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)存在，可獲得部分血液供給，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)仍為可逆的，腦代謝障礙可得以恢復(fù)，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。保護(hù)這些神經(jīng)元是急性腦梗死治療的關(guān)鍵[3]。

腦梗死，屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，急性腦梗死為缺血性中風(fēng)急癥，多發(fā)生于中老年人，是由于患者肝腎不足，加之久食肥甘，導(dǎo)致陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂，痰濁瘀血內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不暢，清竅失開(kāi)，肢體失養(yǎng)而致。本病屬于本虛標(biāo)實(shí)，治療當(dāng)以“急則治標(biāo)”、“甚者獨(dú)行”為先?！端貑?wèn)·至真要大論》曰：“血實(shí)宜決之”，陳自明有“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅”之說(shuō)，《血證論》言“痰水之壅，瘀血使然，但去瘀血”。王法德教授[4]總結(jié)自己多年治療中風(fēng)病的經(jīng)驗(yàn)，提出中風(fēng)急癥應(yīng)以祛痰化瘀貫穿始終。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)患者普遍存在血細(xì)胞比容及紅細(xì)胞聚集性增高、變形能力下降，血小板聚集性增強(qiáng)，纖維蛋白原沉積[5]等“黏、濃、凝、聚”的血液流變學(xué)改變相一致。故“活血化瘀，化痰通竅”是治療本病的關(guān)鍵。自擬化瘀通竅湯乃以活血化瘀，化痰通竅法為組方原則。方中以血中之氣藥川芎為君，活血行氣，能上行頭目，下行血海；配伍活血化瘀藥桃仁活血潤(rùn)腸、紅花活血化瘀通經(jīng)、赤芍養(yǎng)血行血、丹參養(yǎng)血和血而不動(dòng)血、大黃破血逐瘀、牛膝引血下行、折其陽(yáng)亢、滋養(yǎng)肝腎，配伍化痰藥膽南星、天竺黃祛風(fēng)痰通經(jīng)絡(luò)，此八藥共為臣增強(qiáng)活血化瘀化痰，疏通腦脈經(jīng)絡(luò)作用；佐以地龍、全蝎促進(jìn)搜風(fēng)祛風(fēng)通絡(luò)效果，此二藥皆為蟲(chóng)類藥，正合葉天士“通絡(luò)之法，每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈”之說(shuō)；甘草為調(diào)使之藥，既調(diào)和諸藥，又補(bǔ)氣滲濕，使?jié)駸o(wú)所聚，痰無(wú)所生，瘀無(wú)所結(jié)，其本得固。全方共奏活血化瘀，化痰通竅之效。從現(xiàn)代藥理研究視之，上述活血化痰藥物均可不同程度地抑制血小板聚集，降低血液黏度，抗血栓形成，增加腦和肢體血流量，促進(jìn)纖溶，改善微循環(huán)，降血脂，提高機(jī)體對(duì)低氧的耐受性，對(duì)急性腦梗死有較好的治療作用。

本組病例觀察結(jié)果看出，在常規(guī)方法治療基礎(chǔ)上加用化瘀通竅湯，可促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，提高有效率，降低致殘率，提高生活質(zhì)量，可見(jiàn)化瘀通竅湯用于治療急性腦梗死療效確切，無(wú)明顯副作用，值得推廣。

[1]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381-383.

[2]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[3]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:130-131.

[4]王法德,田立,王立琴,等.牛黃熄風(fēng)膠囊治療急性期腦梗死的臨床與實(shí)驗(yàn)研究[J].山東中醫(yī)雜志,1997,3(6):104-106.

[5]王新志.中風(fēng)腦病診療全書(shū)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2000:182.

[6]張洪明.中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性中風(fēng)病120例臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(2):72,74.