劉 寧，姚福梅，王 霞，彭 威

（大連市第二人民醫(yī)院，遼寧大連 116011）

關于冠狀動脈介入治療術后再狹窄（RS）的發(fā)生機制，目前仍不十分清楚。多數(shù)學者認為，RS是局部血管損傷后的一種過度修復，反應最終導致內膜增厚、RS形成[1]。大量證據(jù)表明，炎癥因子分泌過盛是血管內膜增生的重要環(huán)節(jié)，是形成冠脈支架置入術后再狹窄的主要因素。我院對78例接受冠脈PCI術的不穩(wěn)定型心絞痛（UA）患者進行CD40配體及超敏 C 反應蛋白（high-sensitivity C-reaction protein，hs-CRP）測定，從而為研究化痰祛瘀方防治冠狀動脈PCI術后再狹窄提供臨床證據(jù)，具體分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

78例UA患者，且符合中醫(yī)痰濁血瘀證型的辨證標準，隨機分為兩組。治療組39例，男24例，女15例，年齡34～70（57.2±11.6）歲，病程1個月～5年。對照組39例，男26例，女13例，年齡 32～72 （59.1±9.7）歲，病程 1個月～6年。 兩組性別、年齡、病程、病情分布經統(tǒng)計學處理，無顯著性差異（P>0.05）。排除標準：感染性疾病、自身免疫性疾病、嚴重肝腎疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組

經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）術及冠狀動脈內支架置入術，根據(jù)患者情況采用橈動脈或股動脈徑路。按常規(guī)標準方法進行。冠狀動脈介入治療成功的標準：術后即刻病變血管的直徑狹窄百分數(shù)減少>20%，而且殘余狹窄＜50%。術前、術中及術后常規(guī)應用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、單硝酸異山梨酯、降脂藥、血管緊張素轉化酶抑制劑等藥物。同時控制好血壓、血糖等其他相關疾病。

1.2.2 治療組

在對照組基礎上，于手術當日開始服用化痰祛瘀方：黃芪 40 g，黨參 20 g，陳皮 10 g，法半夏 10 g，茯苓 15 g，炒白術15 g，瓜蔞 15 g， 棗仁 15 g，麥冬 10 g，川芎 15 g，丹參 15 g，地龍15 g，水蛭5 g，甘草10 g。日1劑，水煎，分2次服用，治療3周。

1.2.3 檢測方法

所有患者分別于行支架置入術前、術后1 d和3周后采集靜脈血，用ELISA法檢測血清sCD40L水平，試劑盒購自R&D Systems公司；用免疫透射比濁法檢測血清hs－CRP水平，使用深圳晶美生物工程有限公司試劑盒。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件。sCD40L及hs-CRP結果以（x±s）表示，多組間比較用方差分析，P＜0.05表示有顯著性差異。

表1 兩組的血清sCD40L及hs-CRP水平的比較（x±s）

2 結果

兩組的血清sCD40L和hs-CRP測定值比較見表 1。不穩(wěn)定型心絞痛介入術前治療組及對照組的血清sCD40L和hs-CRP測定值無顯著性差異（P＞0.05）；介入術后第1天治療組及對照組血清sCD40L和hs-CRP測定值亦無顯著性差異（P＞0.05）；術前與術后第1天比較治療組及對照組血清sCD40L和hs-CRP測定值均有顯著性差異 （P＜0.01）；服藥3周后治療組及對照組血清sCD40L和hs-CRP測定值比較有顯著性差異（P＜0.01）；術后第1天與用藥3周后治療組及對照組血清sCD40L和hs－CRP測定值比較均有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

目前冠脈介入術后再狹窄一直困擾著人們[2]，現(xiàn)代研究認為再狹窄過程是一個血管損傷反應的新生內膜增生與血管重構的過程，血管中層SMC的遷移，增殖調控失常導致過度增殖及大量合成的細胞外基質是血管內膜增厚、新生內膜增生、管腔狹窄的主要原因。此過程中，炎癥因子分泌過盛也是血管內膜增生的重要環(huán)節(jié)。CRP是一種急性炎癥的反應蛋白，能夠反映炎癥情況，被認為是冠心病的獨立危險因素之一。CD40L又稱為CD154，是腫瘤壞死因子超基因家族的一種，在動脈粥樣硬化斑塊內、血管內皮細胞、血管平滑肌細胞、巨噬細胞以及循環(huán)中的血小板均可出現(xiàn)它的表達，因此認為CD40L可能是動脈粥樣硬化炎癥發(fā)展的基礎。冠心病介入術后再狹窄仍屬祖國醫(yī)學的“胸痹”范疇，主要病機是氣陰兩虛，痰濁瘀血，痹阻心脈，化痰祛瘀方正是基于冠心病冠脈介入術后再狹窄“正氣虛于內，痰濁瘀血痹于中”之病機認識，采用益氣滋陰，活血化瘀，行氣止痛原則立法遣方的。方中黃芪、黨參、白術、茯苓、甘草益氣扶正，尤其黃芪量最大，最少用40 g；陳皮、半夏健脾化痰；瓜蔞寬胸散結；丹參、川芎養(yǎng)血活血，化瘀止痛，以川芎的止痛效果最為顯著一般用量15 g即可，過多則耗氣傷陰；水蛭、地龍破血逐瘀行氣止痛；棗仁、麥冬益氣養(yǎng)陰，補血安神；甘草調和藥性。此外，現(xiàn)代藥理研究，黃芪可提高體內一氧化氮的水平，改善血液流變學異常，抑制黏著斑激酶表達，從而達到抑制血栓形成，防治血管再狹窄的作用[3]。據(jù)文獻報道，丹參中的丹酚酸 B和丹參酮ⅡA均可通過抑制動脈粥樣硬化時炎癥介質的表達，達到防治動脈粥樣硬化作用[4]，水蛭有抑制PTCA后VSMC增生、減輕內膜增生、治療再狹窄發(fā)生的作用[5]。本研究結果顯示：PCI術后，兩組患者炎癥反應程度較術前明顯升高。而服藥3周后化痰祛瘀方治療組與單純西藥組比較，sCD40L及hs－CRP水平顯著降低，說明化痰祛瘀方可減輕早期術后機體對冠脈支架的炎癥反應，從而達到減少再狹窄的目的。但再狹窄的發(fā)生發(fā)展是一個漸進的、復雜的、多病機參與的過程，預示減少再狹窄的發(fā)生可能還有其他機制。

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[3]楊長春,溫進坤,韓梅．黃芪、當歸對血管平滑肌細胞粘著斑激酶表達和細胞凋亡的影響[J].中國中西醫(yī)結合雜志,2003,23(3):201-203．

[4]任玉芳,李方江,孫建經,等．丹參多酚酸鹽對冠狀動脈介入治療患者血小板功能的影響[J].臨床薈萃,2008,23(10):752-753．

[5]王敏,崔連群,張承俊,等．水蛭素對凝血酶誘導的血管平滑肌細胞增殖的影響[J].中國動脈硬化雜志,2003,11(7):609-612．