劉 寧,姚福梅,王 霞,彭 威
(大連市第二人民醫(yī)院,遼寧大連 116011)
關(guān)于冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后再狹窄(RS)的發(fā)生機(jī)制,目前仍不十分清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,RS是局部血管損傷后的一種過度修復(fù),反應(yīng)最終導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、RS形成[1]。大量證據(jù)表明,炎癥因子分泌過盛是血管內(nèi)膜增生的重要環(huán)節(jié),是形成冠脈支架置入術(shù)后再狹窄的主要因素。我院對(duì)78例接受冠脈PCI術(shù)的不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者進(jìn)行CD40配體及超敏 C 反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reaction protein,hs-CRP)測(cè)定,從而為研究化痰祛瘀方防治冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后再狹窄提供臨床證據(jù),具體分析如下:
78例UA患者,且符合中醫(yī)痰濁血瘀證型的辨證標(biāo)準(zhǔn),隨機(jī)分為兩組。治療組39例,男24例,女15例,年齡34~70(57.2±11.6)歲,病程1個(gè)月~5年。對(duì)照組39例,男26例,女13例,年齡 32~72 (59.1±9.7)歲,病程 1個(gè)月~6年。 兩組性別、年齡、病程、病情分布經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,無顯著性差異(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn):感染性疾病、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎疾病。
1.2.1 對(duì)照組
經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)術(shù)及冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù),根據(jù)患者情況采用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈徑路。按常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行。冠狀動(dòng)脈介入治療成功的標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后即刻病變血管的直徑狹窄百分?jǐn)?shù)減少>20%,而且殘余狹窄<50%。術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后常規(guī)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、肝素、低分子肝素、單硝酸異山梨酯、降脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等藥物。同時(shí)控制好血壓、血糖等其他相關(guān)疾病。
1.2.2 治療組
在對(duì)照組基礎(chǔ)上,于手術(shù)當(dāng)日開始服用化痰祛瘀方:黃芪 40 g,黨參 20 g,陳皮 10 g,法半夏 10 g,茯苓 15 g,炒白術(shù)15 g,瓜蔞 15 g, 棗仁 15 g,麥冬 10 g,川芎 15 g,丹參 15 g,地龍15 g,水蛭5 g,甘草10 g。日1劑,水煎,分2次服用,治療3周。
1.2.3 檢測(cè)方法
所有患者分別于行支架置入術(shù)前、術(shù)后1 d和3周后采集靜脈血,用ELISA法檢測(cè)血清sCD40L水平,試劑盒購自R&D Systems公司;用免疫透射比濁法檢測(cè)血清hs-CRP水平,使用深圳晶美生物工程有限公司試劑盒。
應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件。sCD40L及hs-CRP結(jié)果以(x±s)表示,多組間比較用方差分析,P<0.05表示有顯著性差異。
表1 兩組的血清sCD40L及hs-CRP水平的比較(x±s)
兩組的血清sCD40L和hs-CRP測(cè)定值比較見表 1。不穩(wěn)定型心絞痛介入術(shù)前治療組及對(duì)照組的血清sCD40L和hs-CRP測(cè)定值無顯著性差異(P>0.05);介入術(shù)后第1天治療組及對(duì)照組血清sCD40L和hs-CRP測(cè)定值亦無顯著性差異(P>0.05);術(shù)前與術(shù)后第1天比較治療組及對(duì)照組血清sCD40L和hs-CRP測(cè)定值均有顯著性差異 (P<0.01);服藥3周后治療組及對(duì)照組血清sCD40L和hs-CRP測(cè)定值比較有顯著性差異(P<0.01);術(shù)后第1天與用藥3周后治療組及對(duì)照組血清sCD40L和hs-CRP測(cè)定值比較均有顯著性差異(P<0.01)。
目前冠脈介入術(shù)后再狹窄一直困擾著人們[2],現(xiàn)代研究認(rèn)為再狹窄過程是一個(gè)血管損傷反應(yīng)的新生內(nèi)膜增生與血管重構(gòu)的過程,血管中層SMC的遷移,增殖調(diào)控失常導(dǎo)致過度增殖及大量合成的細(xì)胞外基質(zhì)是血管內(nèi)膜增厚、新生內(nèi)膜增生、管腔狹窄的主要原因。此過程中,炎癥因子分泌過盛也是血管內(nèi)膜增生的重要環(huán)節(jié)。CRP是一種急性炎癥的反應(yīng)蛋白,能夠反映炎癥情況,被認(rèn)為是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。CD40L又稱為CD154,是腫瘤壞死因子超基因家族的一種,在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞以及循環(huán)中的血小板均可出現(xiàn)它的表達(dá),因此認(rèn)為CD40L可能是動(dòng)脈粥樣硬化炎癥發(fā)展的基礎(chǔ)。冠心病介入術(shù)后再狹窄仍屬祖國醫(yī)學(xué)的“胸痹”范疇,主要病機(jī)是氣陰兩虛,痰濁瘀血,痹阻心脈,化痰祛瘀方正是基于冠心病冠脈介入術(shù)后再狹窄“正氣虛于內(nèi),痰濁瘀血痹于中”之病機(jī)認(rèn)識(shí),采用益氣滋陰,活血化瘀,行氣止痛原則立法遣方的。方中黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣扶正,尤其黃芪量最大,最少用40 g;陳皮、半夏健脾化痰;瓜蔞寬胸散結(jié);丹參、川芎養(yǎng)血活血,化瘀止痛,以川芎的止痛效果最為顯著一般用量15 g即可,過多則耗氣傷陰;水蛭、地龍破血逐瘀行氣止痛;棗仁、麥冬益氣養(yǎng)陰,補(bǔ)血安神;甘草調(diào)和藥性。此外,現(xiàn)代藥理研究,黃芪可提高體內(nèi)一氧化氮的水平,改善血液流變學(xué)異常,抑制黏著斑激酶表達(dá),從而達(dá)到抑制血栓形成,防治血管再狹窄的作用[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,丹參中的丹酚酸 B和丹參酮ⅡA均可通過抑制動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)炎癥介質(zhì)的表達(dá),達(dá)到防治動(dòng)脈粥樣硬化作用[4],水蛭有抑制PTCA后VSMC增生、減輕內(nèi)膜增生、治療再狹窄發(fā)生的作用[5]。本研究結(jié)果顯示:PCI術(shù)后,兩組患者炎癥反應(yīng)程度較術(shù)前明顯升高。而服藥3周后化痰祛瘀方治療組與單純西藥組比較,sCD40L及hs-CRP水平顯著降低,說明化痰祛瘀方可減輕早期術(shù)后機(jī)體對(duì)冠脈支架的炎癥反應(yīng),從而達(dá)到減少再狹窄的目的。但再狹窄的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的、復(fù)雜的、多病機(jī)參與的過程,預(yù)示減少再狹窄的發(fā)生可能還有其他機(jī)制。
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