黃 偉

（廣東省東莞康華醫(yī)院，廣東東莞 523080）

2007年8月～2009年8月我院婦科應(yīng)用復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇終止8～16周妊娠，臨床效果報(bào)道分析如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

妊娠8～13周、13～16周因非意愿妊娠在我院終止妊娠的婦女各100例，年齡16～39歲，月經(jīng)周期規(guī)律，停經(jīng)8～16周，健康狀況良好，血常規(guī)、陰道分泌物常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝腎功能、心電圖檢查均正常，無使用米非司酮、復(fù)方米非司酮及米索前列醇禁忌，經(jīng)婦科檢查及B超檢查子宮大小與停經(jīng)天數(shù)相符 。按入院先后順序，將妊娠8～13周隨機(jī)分入A組和B組，將妊娠13～16周隨機(jī)分入C組和D組。

1.2 方法

復(fù)方米非司酮（米非司酮30 mg/片，雙炔失碳酯5 mg/片，湖南葛店人福藥業(yè)有限公司），米非司酮（25 mg/片，北京紫竹藥業(yè)有限公司）；米索前列醇（0.2 mg/片，北京紫竹藥業(yè)有限公司）。A組50例晨服復(fù)方米非司酮1片，連服2 d，第3天晨服米索前列醇0.6 mg；B組50例服用米非司酮50 mg，q12 h，連服2 d，第3天晨服米索前列醇0.6 mg。C組50例晨服復(fù)方米非司酮1片，連服2 d，第3天晨服米索前列醇0.6 mg；D 組 50例服用米非司酮 75 mg，q12 h，連服 3 d，第 4天晨服米索前列醇0.6 mg。米非司酮及復(fù)方米非司酮均服藥前后禁食1 h。米索前列醇晨起空腹口服，每隔4 h口服米索前列醇3片，直至胚胎或胎兒排出，每日用藥劑量不超過1.8 mg。為避免宮內(nèi)殘留出血，所有孕婦均常規(guī)清宮。

1.3 觀察內(nèi)容

米索前列醇用量，用藥后妊娠物排出時(shí)間，陰道出血量，藥物不良反應(yīng)。

1.4 效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

成功（包括完全流產(chǎn)和不全流產(chǎn)），完全流產(chǎn)：首次使用米索前列醇24 h內(nèi)胚胎或胎兒胎盤排出；不全流產(chǎn)：胎兒排出，胎盤未排或部分妊娠物排出嵌頓于宮口出血。失?。号咛セ蛱禾ケP均未排出。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

A組和B組、C組和D組一般資料間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表 1、2。

表1 A組和B組的一般資料比較

表2 C組和D組的一般資料比較

2.2 流產(chǎn)效果

A組及B組流產(chǎn)成功率分別為94.0%和90.0%，A組較B組流產(chǎn)成功率高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組與B組的米索前列醇用量及妊娠物排出時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C組及D組流產(chǎn)成功率分別為70.0%和96.0%，C組較D組流產(chǎn)成功率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組較D組所需米索前列醇劑量大，妊娠物排出時(shí)間長(zhǎng)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)。 見表 3、4。

表3 A組和B組的流產(chǎn)效果比較

表4 C組和D組的流產(chǎn)效果比較

2.3 出血情況

A組較B組出血少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；C組較D組出血少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5、6。

表5 A組和B組的出血情況比較

表6 C組和D組的出血情況比較

2.4 藥物副作用

四組都有部分患者出現(xiàn)不同程度的惡心嘔吐、腹瀉、手指端麻木、手心癢、寒顫等藥物副作用，但均可耐受，無需特殊處理，各組發(fā)生情況無顯著性差異。

3 討論

妊娠8周后胚胎初具人形，至16周時(shí)胎兒身長(zhǎng)已近16 cm，體重近110 g，相對(duì)于妊娠8周內(nèi)而言，人工流產(chǎn)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)子宮的創(chuàng)傷均明顯增大。如果直接行鉗夾術(shù)，不僅出血量多，流產(chǎn)不全，子宮穿孔發(fā)生率也較高，甚至可能出現(xiàn)腸道、大網(wǎng)膜等內(nèi)臟損傷，所以臨床一般采用米非司酮配伍米索前列醇口服，待胎兒排出后再行清宮術(shù)，以減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近年來，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，雙炔失碳酯5 mg及米非司酮30 mg組成的復(fù)方制劑復(fù)方米非司酮開始應(yīng)用于臨床。

米非司酮為新型抗孕激素，無孕激素、雌激素、雄激素和抗雌激素活性，能與孕酮受體及糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，對(duì)子宮內(nèi)膜孕酮受體親和力比黃體酮強(qiáng)5倍，具有終止早孕、抗著床、誘導(dǎo)月經(jīng)、促進(jìn)宮頸成熟、軟化和擴(kuò)張宮頸等作用，能增加妊娠子宮對(duì)前列腺素的敏感性。雙炔失碳酯為具有抗著床作用的避孕藥，無孕激素活性，其雌激素活性為炔雌醇的1/36，小劑量與孕激素有協(xié)同作用，可使宮頸的黏液分泌量減少，黏稠度增加，不利于精子穿透，能抑制子宮內(nèi)膜腺體的發(fā)育，同時(shí)影響受精卵的運(yùn)行速度，使其與內(nèi)膜發(fā)育不同步，從而不利于著床，是一種孕激素類避孕藥。最初用于探親避孕[1]。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，雙炔失碳酯具有直接損傷黃體細(xì)胞、蛻膜和滋養(yǎng)層細(xì)胞而達(dá)到抗早孕的作用[2-4]。

研究認(rèn)為，復(fù)方米非司酮能使蛻膜雌孕激素受體陽性細(xì)胞著染率明顯降低，蛻膜變性、壞死較甚，但對(duì)雌孕激素受體著染強(qiáng)度的影響相對(duì)小，這可能有助于提高完全流產(chǎn)率及子宮內(nèi)膜的同步修復(fù)[5-7]。

由于米非司酮與雙炔失碳酯具有協(xié)同抗早孕作用，兩者合用不僅能增加抗早孕效果，減小米非司酮的用量，而且有利于蛻膜的剝脫和子宮內(nèi)膜修復(fù)，臨床上越來越多的醫(yī)生開始選用復(fù)方米非司酮取代米非司酮來配伍米索前列醇終止妊娠，甚至稽留流產(chǎn)的治療。傘翠平[8]將121例要求終止妊娠的早孕婦女隨機(jī)分為觀察組60例，使用復(fù)方米非司酮，1片，qd，連服 2 d；對(duì)照組 61例，使用米非司酮 25 mg，bid，連服 2 d，兩組均于第3天晨口服米索前列醇0.6 mg，結(jié)論為，復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠安全、有效、方便，并可減少出血量。吳俊萍等[9]將159例要求終止妊娠的孕＜49 d的婦女，隨機(jī)分為觀察組79例，給予復(fù)方米非司酮，1片，qd，連服2 d；對(duì)照組 80 例，給予米非司酮 50 mg，bid，連服 3 d，觀察組于第3天晨、對(duì)照組于第4天晨口服米索前列醇0.6 mg，結(jié)論為，復(fù)方米非司酮可加快孕囊排出時(shí)間，減少出血量，提高流產(chǎn)成功率，具有用藥簡(jiǎn)便、劑量小的特點(diǎn)。熊榮珠等[10]對(duì)82例稽留流產(chǎn)患者治療后認(rèn)為復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇可有效地治療稽留流產(chǎn)。

筆者應(yīng)用復(fù)方米非司酮，1片/次，qd，連服2 d，配伍米索前列醇終止8～16周妊娠，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，對(duì)于小孕周，終止妊娠效果較好，具有米非司酮?jiǎng)┝啃?、服藥方便、出血量少的?yōu)點(diǎn)；但對(duì)于大孕周，由于其中所含米非司酮?jiǎng)┝枯^小，終止妊娠效果與大劑量米非司酮相比，流產(chǎn)成功率低，所需米索前列醇劑量大，妊娠物排出時(shí)間長(zhǎng)。

綜上所述，筆者認(rèn)為，與米索前列醇配伍終止8～13周妊娠，可選用復(fù)方米非司酮，1 片/次，qd，連服 2 d；對(duì)于 13～16 周妊娠，為了提高流產(chǎn)成功率，減小手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，終止妊娠宜選用米非司酮75 mg，q12 h，連服3 d，臨床實(shí)踐中未發(fā)現(xiàn)因連續(xù)3 d服用米非司酮450 mg而出現(xiàn)明顯藥物副作用。

由于復(fù)方米非司酮配伍米索前列醇終止妊娠較米非司酮具有出血量少的優(yōu)點(diǎn)，臨床可加大復(fù)方米非司酮?jiǎng)┝縼斫K止13～16周妊娠，以提高流產(chǎn)成功率，減小出血量及米索前列醇用量，縮短孕婦腹痛時(shí)間及妊娠物排出時(shí)間，具體合適劑量正在研究中。

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