應(yīng) 旻
(遼寧鞍山鞍鋼總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,遼寧鞍山 114001)
腦靜脈竇血栓(CVST)包括皮質(zhì)靜脈、深部靜脈、硬膜靜脈竇血栓,與動(dòng)脈型腦卒中不同,主要影響年輕人,其癥狀、臨床病程多變,故誤診漏診較多。1825年,Ribes首先論述此病[1],隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展,更多的病例被確診,早期診斷、及時(shí)治療關(guān)系到CVST患者預(yù)后。
我科2006~2008收治且確診CVST 6例,其中有感染史者4例,起病形式為急性、亞急性。6例患者的病因及發(fā)病情況見表1。
6例患者中,男4例,女2例;年齡30~60歲;中耳炎致乙狀竇橫竇血栓2例,產(chǎn)褥期致上矢狀竇血栓2例,鼻部腫致海綿竇血栓1例,感冒后出現(xiàn)上矢狀竇血栓1例。早期表現(xiàn)頭痛為主的占83%(5/6),有局灶性神經(jīng)功能缺損的占67%(4/6),有癲癇發(fā)作的占33%(2/6),影像學(xué)表現(xiàn)為局限性腦梗死的占67%(4/6),腦脊液壓力增高者的占83%(5/6)?;颊叩陌l(fā)病形式、部位及臨床癥狀均符合該病特征,加強(qiáng)臨床學(xué)習(xí)均可得出正確診斷。
表1 6例靜脈竇血栓發(fā)病及部位分析
CVST為罕見的腦血管疾病,約占全部腦血管病的3.5%[2],臨床表現(xiàn)復(fù)雜,無特異性,常規(guī)CT不易發(fā)現(xiàn),近幾年隨著磁共振MRA、MRV的應(yīng)用,為診斷提供重要依據(jù)。CVST可發(fā)生于任何年齡、性別,但多見于年輕成人和兒童,女性多見于20~40歲者,可能由于這個(gè)年齡段女性較多服用避孕藥或經(jīng)歷產(chǎn)褥期,本研究中2例女患均為上述因素致病。另外,飲酒、勞累、感冒(本組1例)、頜面部感染(本組1例)及手術(shù)亦是本病誘因。
總結(jié)本組資料顯示,CVST的臨床表現(xiàn)不特異,甚至隱匿,主要有以下特點(diǎn)?①2組癥候群,高顱壓癥狀和局灶神經(jīng)功能損害癥狀,本組均有高顱壓癥狀,有4例有局灶功能損害,1例有癲癇。②患者多為中青年,發(fā)病前體質(zhì)較好,有勞累、飲酒等誘因,女性多因妊娠、口服避孕藥致病。③多為急性、亞急性發(fā)病,本組病例均為急性、亞急性發(fā)病。
目前CT與MRI聯(lián)合檢查是目前診斷CVST的首選方法,確診依據(jù)[3],發(fā)病幾天后,CT掃描可作為本病診斷的初步依據(jù)。其間接征象為:腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性或缺血性病灶,靜脈性腦梗死的典型表現(xiàn)為位于非動(dòng)脈供血區(qū)、皮層下兩側(cè)對(duì)稱性的異常信號(hào)病灶。通常上矢狀竇血栓引起的梗死位于顳、枕、頂葉,橫竇血栓引起的梗死位于顳葉,若并發(fā)腦干或基底節(jié)梗死則提示大腦深部靜脈血栓的可能。10%~20%的CVST病例CT掃描可正常,但增強(qiáng)掃描如發(fā)現(xiàn)“空三角征”則高度提示CVST,此組病例中增強(qiáng)掃描均可見空三角征,較其他文獻(xiàn)報(bào)道的陽性率要高(經(jīng)回顧性分析CT,影像及臨床醫(yī)師對(duì)腦靜脈竇血栓形成的影像學(xué)征像的認(rèn)識(shí)是減少誤診漏診的主要環(huán)節(jié))。MRI對(duì)CVST的敏感性要明顯提高,MRI檢查可見靜脈竇內(nèi)條狀異常信號(hào)影,表現(xiàn)為T1WI等或高信號(hào),T2WI高信號(hào),隨時(shí)間的推移,血栓發(fā)生變化,MRI表現(xiàn)短T1長(zhǎng)T2信號(hào),但利用MRI平掃鑒別急性期腦靜脈竇血栓的信號(hào)與正常靜脈竇內(nèi)血液的流空信號(hào)有困難,以下4點(diǎn)有助于靜脈竇血栓的MRI診斷:①軸面、矢狀面、冠狀面掃描顯示正常靜脈竇血液流空信號(hào)消失,而呈現(xiàn)等T1或短T1信號(hào);②延長(zhǎng)TR時(shí)間,靜脈竇高信號(hào)依然存在;③T2WI靜脈竇內(nèi)極低信號(hào),而靜脈竇壁高信號(hào);④同時(shí)進(jìn)行MRI增強(qiáng)及MRV,利于診斷。MRV直接征象為受累靜脈竇閉塞,不規(guī)則狹窄和充盈缺損。該組病例通過CT及MRV均診斷明確。目前認(rèn)為DSA是診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn),但因其創(chuàng)傷性及技術(shù)要求、醫(yī)療費(fèi)用等因素,我院患者均未采用。
早期抗凝效果確實(shí),可改善臨床癥狀,預(yù)防血栓擴(kuò)展,加強(qiáng)血液回流代償,且無新出血發(fā)生,降低病死率,對(duì)伴發(fā)顱內(nèi)出血患者也可應(yīng)用[4],當(dāng)然亦需根據(jù)病因,對(duì)癥支持,降低顱壓。抗凝無效,癥狀惡化時(shí)可采用介入治療。
綜上所述,顱內(nèi)靜脈及靜脈竇血栓病情復(fù)雜,病死率高,預(yù)后不良,預(yù)后與昏迷程度、局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征、顱高壓有關(guān)。早診斷,早治療可降低CVST的病死率,致殘率。尿激酶局部靜脈竇溶栓加強(qiáng)了對(duì)癥治療,有4例應(yīng)用低分子肝素抗凝,效果不錯(cuò)。
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