孔 雙

（河南省安陽市第二人民醫(yī)院婦產科，河南安陽 455000）

我院自近年采取腹膜外剖宮產術110余例，本研究隨機抽取腹膜外剖宮產術110例與進腹剖宮產術120例進行比較，觀察兩組產婦的手術時間、術中出血量、新生兒Apgar評分，術后胃腸反應、鎮(zhèn)痛劑應用、肛門排氣及下床活動時間、抗生素應用及并發(fā)癥等情況?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2008年12月住院產婦110例，具有剖宮產指征；胎兒體重3 000～4 500 g；產婦年齡20～40歲；孕37～42周；排除以下手術禁忌證：需探查子宮附件的手術，如妊娠合并子宮肌瘤、妊娠合并卵巢腫瘤、妊娠合并輸卵管系膜囊腫、畸形子宮妊娠、先兆子宮破裂或破裂需緊急剖宮產者及需要結扎術的患者，病理產科如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、子癇前期（重度）[1]。隨機選擇同期行腹膜內剖宮產術患者120例作對照。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均采用腰麻，以排除麻醉的影響。

1.2.2 手術方法 兩組患者均術前晚禁食，當晨禁食、水，術前放置導尿管。腹膜內子宮下段剖宮產采用常規(guī)手術方式；腹膜外子宮下段剖宮產手術采用頂側聯合式[1]，具體步驟如下：①切開腹壁：取恥上2.5～3.0 cm沿皮紋橫切，切口長10～14 cm，橫切皮下脂肪2～3 cm，鈍性撕開皮下脂肪與切口同等長度，打開腹直肌前鞘筋膜，鈍性分離腹直肌；②分離膀胱前筋膜：將左側腹直肌向外側拉開，距膀胱頂緣下1.5～2.0 cm銳性分離膀胱筋膜至膀胱側緣，重復操作至暴露膀胱肌層[2]；③分離膀胱宮頸間隙：游離膀胱頂部，下推膀胱3～4 cm；④分離膀胱子宮反折腹膜：鈍性分離膀胱筋膜，剪開膀胱左側緣脂肪與結締組織，并推向左側，暴露宮頸左前壁，自此區(qū)右手用拇指將膀胱后腹膜反折向下輕推，左手將腹膜下緣邊分、邊捻自左向右使腹膜自膀胱脂肪墊處輕輕分離，翻轉膀胱，即可見膀胱腹膜反折上緣附著處，下推膀胱暴露子宮下段[3]；⑤暴露子宮下段：分離膀胱子宮反折腹膜后，游離并下推膀胱，暴露子宮下段；⑥取子宮下段橫切口、取出胎兒及縫合子宮；⑦檢查子宮下段切口有無活動性出血，重點在膀胱左側角，探查有無血腫，以防發(fā)生側窩炎，用1-0可吸收線或絲線連續(xù)縫合膀胱前筋膜，膀胱復位；⑧逐層關腹。術后腹部切口換藥 1～2 次，預防性應用抗生素 3～5 d，4～5 d 出院。

1.3 觀察指標

年齡、術前血象及腹部手術史，術中切皮至胎兒取出時間、總手術時間、術中出血量、新生兒 Apgar評分，術后胃腸反應、鎮(zhèn)痛劑應用、肛門排氣及下床活動時間、抗生素應用、住院時間、切口愈合情況及術后病率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.5軟件進行t檢驗及χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術前情況比較

年齡、血象及腹部手術史比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 腹膜外組和腹膜內組術前情況比較（x±s）[n（%）]

2.2 兩組術中情況比較

從切皮到胎兒娩出時間、總手術時間及術中出血量、新生兒 Apgar評分比較，無顯著性差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術中情況比較（x±s）

2.3 兩組術后情況比較

見表3。

2.4 術后隨訪

腹膜外組腹部切口均Ⅰ期愈合，腹膜內組有4例出現腹部切口脂肪液化。術后隨訪情況：兩組分別于產后4～6 d、42 d、6個月隨訪，腹膜外剖宮產110例，無一例發(fā)生尿頻、慢性腹痛；腹膜內剖宮產120例，有6例出現下腹隱痛或不適，做婦科檢查及盆腔B超未發(fā)現異常。

3 討論

剖宮產術是解決產科的并發(fā)癥、合并癥及難產等問題的有效措施之一，且能有效降低圍生兒死亡率。臨床研究表明，腹腔粘連是開腹手術很難預防的并發(fā)癥，尤其目前剖宮產的指征放寬、剖宮產率的上升，術后腹腔粘連的幾率也隨之增加。腹膜外子宮下段剖宮產操作簡單、安全性高，取得了較好的臨床療效[4]。在嚴格排除腹膜外手術禁忌證及術者熟練掌握手術技巧的前提下，腹膜外剖宮產術與傳統腹膜內剖宮產術在手術時間、新生兒Apgar評分方面無顯著性差異，不會造成新生兒窒息率的升高[5]。

3.1 手術時機

凡是足月妊娠，如胎兒已成熟、已臨產或選擇性剖宮產、子宮下段形成良好、胎頭半固定、宮口開大2～3 cm，均是施行腹膜外子宮下段剖宮產術的最佳時機[6]。隨著手術醫(yī)師對腹膜外子宮下段剖宮產術操作技術的不斷提高，下推膀胱速度加快，只要條件許可均可實施腹膜外剖宮產（腹膜外剖宮產禁忌證者除外）[7]。

3.2 手術適應證

隨著醫(yī)療技術水平的不斷提高和圍生醫(yī)學的發(fā)展，國家新的醫(yī)療政策的實施，住院分娩率的增多，腹膜外子宮下段剖宮產術越來越受到孕產婦、家屬及醫(yī)護人員的青睞，應用逐漸增加[8]。隨著該技術不斷成熟，其適應證的范圍也不斷擴大。腹膜外子宮下段剖宮產是將圍繞膀胱的腹膜、筋膜與膀胱分離，不打開腹膜進入腹，而在腹膜外直接暴露子宮下段，切開子宮取出胎兒及其附屬物。其適應證大多同腹膜內子宮下段剖宮產，尤其對于有感染可能或已感染者（如胎膜早破、產程長、肛診或陰檢次數較多及羊水Ⅲ度污染者）需剖宮產的，是一種好的選擇。該術式以不進入腹腔、不刺激腸管、術后腹腔無粘連為其最大優(yōu)點。

3.3 術中注意事項

①在膀胱頂上1.5～2.0 cm處鉗夾腹橫筋膜及部分臍中韌帶時，要注意過高易切開腹膜，過低易損傷膀胱；②剪開深腹橫筋膜時，必須要達到腹膜外脂肪層，有利于增加子宮下段切口寬度；游離膀胱后壁時，術者用力的方向不要朝向膀胱，且用力要適當，以免傷及膀胱后壁的血管；③如腹膜橋分離不夠充分，臍頭通過此平面時易將腹膜撕破；④產婦營養(yǎng)狀況差，腹膜薄、脆時，術者應審慎操作以避免損傷腹膜[9]。

表3 兩組患者術后情況比較[n（%）]（x±s）

3.4 手術優(yōu)點

腹膜外子宮下段剖宮產術因沒有切開腹膜、排墊腸管、清理腹腔、縫合腹膜，因此，手術創(chuàng)傷?。恍g中不進入腹腔，避免了羊水和血液流入腹腔造成對腹膜腔的刺激，進一步預防剖宮產術引起的盆腹腔子宮內膜異位癥。尤其在產婦伴有胎膜早破可能存在羊膜腔內感染的情況下，可有效避免繼發(fā)性腹膜炎的發(fā)生[10]。此術式術后胃腸功能恢復快、進食早、減少了腸脹氣，不會發(fā)生腸粘連、腸梗阻；腹膜沒有切開與縫合避免了術后因腹膜刺激引起的腹部疼痛；產婦離床活動早，心情愉快，乳汁分泌早而多，有利于母乳喂養(yǎng)。

綜上所述，腹膜外子宮下段剖宮產術具有安全性高、創(chuàng)傷小、操作簡便、手術時間短及術后恢復快等優(yōu)點，同時，由于產婦術后恢復快、住院時間短，減少了醫(yī)療費用，提高了床位周轉率和使用率，值得臨床推廣應用。

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