曾 杉 賀振年 張 斌 徐遠(yuǎn)林 (寧波市北侖區(qū)宗瑞醫(yī)院 315806)

筆者回顧性分析我院2003年9月至2007年9月采用三葉草型鋼板與鎖定接骨板(LPHP)治療的老年肱骨近端骨折的臨床資料，并對不同內(nèi)固定法進(jìn)行療效比較，報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 37例均為我院收治的老年肱骨近端骨折患者，男16例，女21例；年齡62～78歲，平均68歲；受傷至手術(shù)時間2～14d，平均9d。車禍傷及墜落傷各16例(各43.2%)，壓砸傷5例(13.5%)。合并高血壓疾病、糖尿病13例(35.1%)，顱腦外傷、肺損傷及多處骨折6例(16.2%)。所有病例按內(nèi)固定的方案不同分為三葉草型鋼板固定組(簡稱三葉草固定組)和LPHP固定組。三葉草固定組22例(59.5%)，其中＞70歲9例，骨折Neer分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型5例，Ⅳ型1例；≤70歲13例，Ⅱ型5例，Ⅲ型6例，Ⅳ型2例。LPHP固定組15例(40.5%)，其中＞70歲7例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例；≤70歲8例，Ⅱ型2例，Ⅲ型3例，Ⅳ型3例。

1.2 治療方法 肱骨近端骨折均應(yīng)包括前后位、側(cè)位、腋窩位攝片，行CT檢查有助于安排手術(shù)[1]。術(shù)前行影像學(xué)檢查，有助于對骨折準(zhǔn)確分型。所有患者采用臂叢麻醉或全麻，經(jīng)肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，顯露不充分時可做三角肌鎖骨緣部分切斷。將肩袖相連的分離骨塊予縫線牽引，骨缺損區(qū)應(yīng)用自體骨或異體骨填塞，并用克氏針臨時固定骨塊。選擇三葉草型鋼板固定時先確定最頂端及最前緣的螺釘位置，避免發(fā)生撞擊或損傷肱二頭肌腱，用塑型鋼板固定；應(yīng)用鎖定鋼板須確定好鋼板近端的位置，先將骨折遠(yuǎn)端相對牢固固定，再固定骨折近端，最后遠(yuǎn)端改堅強(qiáng)固定。術(shù)后均予患肢懸吊制動，術(shù)后3～5d開始被動鍛煉，術(shù)后3～6周開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 療效評定 采用Neer評分法評定療效，評分條件從有無疼痛、肩關(guān)節(jié)活動范圍、使用力度3方面制定。疼痛得分為：無疼痛30分，輕微疼痛20分，中度疼痛l0分，嚴(yán)重疼痛0分，共30分；肩關(guān)節(jié)活動范圍得分為：前屈、后伸、外展、內(nèi)收、上舉、外旋和內(nèi)旋7種活動度數(shù)相加(正常人最大活動度數(shù)和約為550)，每l0個活動度數(shù)得1分，共55分；使用力度得分為：基本正常l5分，力量稍差l0分，嚴(yán)重?zé)o力5分，共l5分。每肩最大得分為100分，90分及以上為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為可，60分以下為差。

1.4 結(jié)果(表1)37例均獲0.5～2年隨訪，平均8個月。行三葉草固定22例，優(yōu)良率達(dá)77.3%(17/22)；行LPHP固定15例，優(yōu)良率為86.7%(13/15)。治療過程中三葉草固定組出現(xiàn)1例肱骨頭壞死，接受肱骨頭置換，術(shù)后半年復(fù)查肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)可；出現(xiàn)螺釘松動滑出并骨塊塌陷2例，因經(jīng)濟(jì)原因均未接受手術(shù)治療。LPHP固定組出現(xiàn)1例肱骨頭壞死，行肱骨頭置換術(shù)，術(shù)后4個月復(fù)查肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

表1 兩組不同年齡段患者療效情況

2 討論

對于骨質(zhì)較差的肱骨外科頸粉碎性骨折、肱骨大小結(jié)節(jié)兩部分骨折和多數(shù)三四部分骨折，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療肱骨近端骨折的常用方法。Ruch等[2]通過生物力學(xué)試驗證實，接骨板是肱骨近端骨折最穩(wěn)定的固定措施。鋼板植入需較大范圍的軟組織剝離，創(chuàng)傷大，易造成肱骨頭壞死，本文出現(xiàn)2例。肩關(guān)節(jié)置換被認(rèn)為是肱骨近端嚴(yán)重粉碎性骨折的最終治療，長期效果與多種因素有關(guān)，但該術(shù)式對術(shù)者要求高且假體價格不菲，在基層醫(yī)院暫未被廣泛應(yīng)用。

由于三葉草型鋼板外形更符合肱骨近端的解剖形態(tài)，通過近端6個螺絲釘孔擰入不同方向的松質(zhì)骨拉力螺釘，使肱骨近端的固定相當(dāng)穩(wěn)定。對于難復(fù)位、難固定的肱骨近端骨折，三葉草尖端的幾個螺釘孔解決了T型鋼板螺釘孔僅在同一個平面的缺點，通過不同的塑型折彎，滿足不同的固定要求。在骨折遠(yuǎn)端應(yīng)用加壓螺釘固定的同時將碎骨塊擠壓，嵌緊在對合好的位置上。此外，三葉草型鋼板價格較低，臨床上應(yīng)用廣泛。術(shù)中注意事項：避免損傷肱二頭肌腱溝附近的軟組織，因此處發(fā)出的旋肱前動脈的前外側(cè)支是肱骨頭的主要血供來源，損傷后會加大骨折不愈合及肱骨頭缺血壞死的可能；認(rèn)清肱二頭肌腱溝的位置，它是骨折復(fù)位的可靠依據(jù)；鋼板要放置在肱二頭肌長腱外側(cè)，以免鋼板側(cè)葉壓在肱二頭肌腱上，影響血供及術(shù)后活動;放置時上端不宜太高，且應(yīng)予以塑型，以免撞擊肩峰。

LPHP是根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計的一種角穩(wěn)定性鋼板，體積小，通過鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定性及其在肱骨頭的三維分布，可牢固固定于肱骨近端，適用于骨質(zhì)疏松性骨折，且鋼板四周的縫合孔可在復(fù)雜骨折情況下穿過環(huán)扎鋼絲或縫合線，吸收旋轉(zhuǎn)肩袖的張力，從而保證初始的高穩(wěn)定性，便于早期活動。Siffri等[3]生物力學(xué)研究表明，應(yīng)用LPHP固定的肱骨近端的抗剪切穩(wěn)定性較普通鋼板、葉型鋼板好。術(shù)中需注意鋼板放置的位置，鎖定鋼板固定前還需盡可能將骨塊良好復(fù)位，否則一旦螺釘植入，只有擰松才可重新復(fù)位和調(diào)整。若先擰入鎖定釘，須確保鋼板有較滿意的臨時固定，否則當(dāng)擰緊螺釘時，鋼板會同時發(fā)生旋轉(zhuǎn)，可能引起軟組織及骨膜損傷，影響整體結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[4]。

我們結(jié)合患者的年齡、傷前的活動情況、是否合并易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的內(nèi)科疾病及X線攝片檢查，來判斷骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度，并分別采用三葉草型鋼板及LPHP治療老年肱骨近端骨折，發(fā)現(xiàn)后者應(yīng)用效果更好，而在＞70歲的老年患者中應(yīng)用LPHP治療的效果亦優(yōu)于三葉草型鋼板，考慮可能與采用的內(nèi)固定法不同有關(guān)。綜上，筆者認(rèn)為對于老年肱骨近端骨折的治療，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證，三葉草型鋼板或鎖定接骨板均是不錯的內(nèi)固定選擇，但對于年齡偏大者(＞70歲)或骨質(zhì)疏松明顯者建議選用 LPHP。

[1]保羅·斯龐塞利爾.美國骨科專家臨床會診[M].齊立強(qiáng)，譯.天津：天津科技翻譯出版公司，2002：291.

[2]Ruch DS，Glisson RR，Marr AW，et al.Fixation of threepart proximal humeral fractures:a biomechanical evaluation[J].J Orthop Traum，2000，14(1):36-40.

[3]Siffri RC，Peindl RD，Coley ER，et al.Biomechanical analysis of blade plate versus locking plate fixation for a proximal humerus fracture:comparison using cadaveric and synthetic humeri[J].J Orthop Traum，2006，20（8）：547-554.

[4]李博，魏廷云，嚴(yán)旭.AO/ASIF鎖定加壓接骨板在上肢近關(guān)節(jié)粉碎性骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20（8）:547-548.