張鳴鳴，張伯恒，姜敏

（中國醫(yī)科大學 附屬第一醫(yī)院消化內科，沈陽 110001）

POEMS綜合征是一組以多發(fā)性感覺運動性周圍神經病為突出表現，常伴有多系統(tǒng)損害和單克隆漿細胞增生的臨床癥候群。1958年由Crow首先描述，1968年Fukase把它作為一個獨立綜合征提出，也稱為Crow-Fukase綜合征。1980年Bardwick PA認為該綜合征的主要表現為：多發(fā)性神經?。╬olygneuropathy）、臟器腫大（organomegaly）、內分泌病（endocrinopathy）、M 蛋白（M-protein）和皮膚改變（skin changes）。取其英文之首字母，稱為POEMS綜合征。但POEMS綜合征命名無法包括其他幾個可能出現的重要特征，如硬化性骨病變、Castleman病、視乳頭水腫、水腫、多漿膜腔積液、血小板增多、紅細胞增多、杵狀指（趾）等。本病臨床少見且表現復雜，容易漏診誤診。本研究回顧性分析5例POEMS綜合征患者的病史資料，旨在總結分析POEMS綜合征的臨床特點，分析其誤診原因，探討治療方案，提高確診率，加深對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2002-2008年于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院確診的5例POEMS綜合征患者作為研究對象，對其一般情況，臨床表現，實驗室資料，治療方案以及誤診情況進行回顧性分析。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般情況：5例POEMS綜合征患者均為男性，年齡：56歲~73歲，平均61歲。至2009年7月病程為2~8年，平均4.4年。

1.2.2 臨床表現：入選患者均有不同程度的慢性進行性四肢無力，麻木，感覺異常，以四肢末端為重，逐漸向近端發(fā)展，下肢重于上肢，同時伴有腱反射減弱或消失。臟器腫大主要表現為肝臟、脾臟、淋巴結腫大，本組患者中有2例伴有腎臟增大。內分泌改變：本組患者中有4例血清學檢測證實有甲狀腺激素（FT3、FT4）降低，促甲狀腺激素（TSH）增高。2例患者出現男性女乳，伴有乳房腫塊。3例患者血清生殖激素水平異常。M蛋白：5例患者中僅1例檢測出M蛋白陽性，為λ型IgA單克隆免疫球蛋白。皮膚改變：5例患者均有皮膚色素沉著，皮膚僵硬，以四肢，胸部，面部較為明顯，1例患者陰囊壁增厚，其中3例患者有多毛現象，以四肢為重。1例患者有杵狀指表現。其他表現：5例患者均有下肢水腫的表現，同時伴有不同程度的多漿膜腔積液（心包、腹腔、胸腔、盆腔）。

1.2.3 影像學檢查：本組患者中未見硬化性骨病，僅1例可見骨質疏松，1例患者PET顯示部分肋骨椎骨及四肢骨顯像劑濃聚，3例患者有肺部炎癥性改變，1例患者超聲發(fā)現甲狀腺多發(fā)結節(jié)及肝靜脈匯合處及腔靜脈肝后段狹窄。肌電圖：5例患者均存在周圍神經源性損害。

實驗室檢查：5例患者均有不同程度的低蛋白血癥（血清白蛋白17.4~31.3 g/L，平均24.12 g/L），2例患者血尿素氮及肌酐增高，其中1例伴尿蛋白陽性；本組患者未見紅細胞增多癥，2例可見貧血，2例血小板計數增加；骨穿：2例漿細胞比例增高（>2%），4例顯示巨核細胞增多；骨髓活檢：1例增生低下，網狀纖維細胞染色陽性，1例增生極度低下，伴脂肪細胞組織細胞增生，2例巨核細胞增多。免疫學檢查：5例患者均存在免疫學異常（表1）。

1.2.4 診斷、治療、轉歸與預后：初診時1例診斷為“甲減”，1例診斷為“腎小球腎炎”，1例診斷為“肝硬化”，1例診斷為“格林—巴利綜合征”，僅1例在初診時診為“POMES綜合征”。本組患者均采用MP（馬法蘭、強的松）方案，出院時癥狀均得到不同程度的好轉。此后2例癥狀反復發(fā)生，1例失訪，1例惡化，1例維持好轉。好轉1例出院僅半年，遠期預后難以評價。

2 討論

POEMS綜合征臨床上較為少見，表現復雜，涉及多個系統(tǒng)，極易誤診。本組5例患者4例有誤診經歷，且誤診疾病多樣：1例最初表現為下肢水腫，無下肢運動及感覺異常，查甲功，FT3、FT4降低而 TSH 升高，診斷為“甲減”；1例因下肢水腫，尿蛋白陽性而診為“腎小球腎炎”；1例因反復腹水，超聲示肝臟慢性損害而診為“肝硬化”；1例因下肢感覺異常，肌電圖示周圍神經源性損害而診斷為“格林-巴利綜合征”。以上4例患者最初就診時癥狀單一，容易漏診誤診，隨著病情的變化而產生多系統(tǒng)的改變，逐漸呈現POEMS綜合征的臨床癥候群。臨床醫(yī)生應提高對本病的認識，在出現多系統(tǒng)改變時應考慮到本病的可能，仔細詢問病史，進行全面體檢，檢測M蛋白，從而提高本病的識別率。

表1 5例POEMS綜合征患者免疫學檢查結果

目前對于本病尚無確切的診斷標準和特異性檢查，在臨床上多采用 Dispenzieri的診斷標準［1］：主要標準：（1）多發(fā)性神經病變，（2）單克隆細胞異常增殖；次要標準：（1）骨質硬化癥，（2）Castleman 病，（3）臟器腫大，（4）水腫，（5）內分泌疾?。?）皮膚改變，（7）視乳頭水腫。確診需符合2條主要標準以及至少1條次要標準，或者1條主要標準和3條次要標準。糖尿病和甲狀腺功能異常的人群發(fā)病率較高，因此單獨出現的糖尿病或甲狀腺功能異常不是足夠充分的次要診斷標準。本組患者中，多發(fā)性周圍神經病變、臟器腫大、皮膚改變、內分泌異常、水腫的發(fā)生率為100%，M蛋白陽性僅1例（20%）。與Dispenzieri報道相比主要存在以下差別：（1）臟器腫大及內分泌改變多見（100%），（2）M蛋白檢出率低（20%），（3）色素沉著多見，但未見指端發(fā)紺，（4）骨改變少見，未見硬化性骨病，僅1例可見骨質疏松，（5）未見紅細胞增多，2例可見貧血。這些差別的原因尚不明確，可能與地區(qū)，種族，檢查方法等有關。本組患者特點：（1）2例患者超聲下發(fā)現腎臟增大，血肌酐、尿素氮增高，其中1例同時伴有尿蛋白陽性，推測可能存在腎臟損傷，但由于未做腎活檢，不能明確腎臟變化。有關POEMS綜合征腎臟損害，目前有研究認為可能與免疫作用以及某些細胞因子有關［2］。（2）本組患者除1例未檢測血β2微球蛋白，其余4例均有不同程度的增高。血β2微球蛋白由體內有核細胞產生，其增高在多種血液系統(tǒng)疾病及實體性腫瘤中常見，可反映疾病狀態(tài)及自身免疫系統(tǒng)疾病的活動狀態(tài)。本病中血β2微球蛋白是否能反映疾病的活動及預后，目前還尚未清楚，需要進一步研究。

POEMS綜合征涉及多個系統(tǒng)，有關其發(fā)病機制，多數研究者認為是與漿細胞增生產生異常免疫球蛋白引起的自身免疫性多系統(tǒng)損害有關。目前有研究認為，血清血管內皮生長因子水平上升和促紅細胞生成素水平下降可引起嚴重神經內膜血管和神經損害，從而導致多發(fā)周圍神經病變［3］。此外，某些炎性因子（如IL-6、IL-1β和TNF-α）的過度表達也許對本病的發(fā)生起到重要的作用［4］。

本病尚無標準的治療方案，以綜合治療為主。目前臨床上多采用以烷化劑為基礎的化療、皮質激素、免疫抑制劑、細胞毒性藥物等治療，通常多藥聯合，長期應用。Dispenzieri的研究中提出，對于孤立性漿細胞瘤，可只進行放療［1］。大劑量化療聯合造血干細胞移植目前國內應用較少，但有報道顯示造血干細胞移植患者研究發(fā)現其療效優(yōu)于放療和其他化療［1，3，4］。沙利度胺、來那度胺、貝伐單抗等藥物目前應用經驗較少，有報道提出沙利度胺對于POEMS綜合征有效，但其應用可致骨髓瘤患者產生周圍神經病變，加重原發(fā)性全身淀粉樣變性患者的水潴留，有關此藥在POEMS綜合征中應用需要更多的研究［5］。本組患者均采用MP方案，即馬法蘭聯合強的松治療，在短期內，其癥狀得到不同程度的改善（包括水腫，多漿膜腔積液，周圍神經病變），但出院后2例患者緩解的癥狀反復發(fā)作，遠期預后欠佳。一項早期文獻報道POEMS綜合征患者生存期為12~33個月［6］，但目前觀點認為此病呈慢性過程，如果能夠及時診斷治療，部分患者可長期維持緩解，延緩疾病發(fā)展。

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