張翼翔，石文君，韓云，張浩

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院胸外科，沈陽(yáng)110004；2.92期影像系，沈陽(yáng) 110001）

細(xì)支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）曾被認(rèn)為是一種少見(jiàn)的肺內(nèi)惡性腫瘤，近年來(lái)臨床報(bào)道逐漸增多，呈上升趨勢(shì)。BAC雖歸類于腺癌，但是具有獨(dú)特的生物學(xué)行為和病理學(xué)、影像學(xué)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，臨床診斷困難。PET-CT是將正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像與CT相結(jié)合，在腫瘤的診斷和鑒別診斷、腫瘤殘留與復(fù)發(fā)及療效評(píng)價(jià)方面已經(jīng)受到了臨床醫(yī)生的廣泛認(rèn)可。本研究收集經(jīng)手術(shù)切除病理證實(shí)的15例細(xì)支氣管肺泡癌患者的PET-CT及CT影像學(xué)資料，探討PET-CT及CT在診斷細(xì)支氣管肺泡癌中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院胸外科2006年1月至2010年5月經(jīng)手術(shù)治療的15例BAC的臨床資料，本組患者男4人，女11人。年齡43~72歲，平均年齡（59.5±7.52）歲。病程為1周~24個(gè)月，平均3個(gè)月。本組患者均有PET-CT及單純CT檢查報(bào)告。15例患者中14例為肺部單發(fā)病變，1例為肺內(nèi)多發(fā)病變，15例患者均由術(shù)后病理切片確定診斷。其中單純BAC 7例，伴局部浸潤(rùn)7例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例，復(fù)合癌（細(xì)致氣管肺泡癌及乳頭狀腺癌）1例。

1.2 檢查方法

所有患者均行18F-FDG PET-CT檢查，18F-FDG由本單位PET-CT中心GE公司生產(chǎn)的Mini-trace合成系統(tǒng)合成，放化純度>90%；CT采集條件：140 kV，200 mA，層厚5 mm；PET采用3D采集模式，頭部掃描8 min/床位，體部掃描3 min/床位，掃描范圍從顱頂?shù)焦晒墙恕?/p>

1.3 圖像評(píng)價(jià)

PET-CT：對(duì)每例患者均由兩名富有經(jīng)驗(yàn)的放射學(xué)醫(yī)師及核醫(yī)學(xué)醫(yī)師綜合分析CT圖像病灶形態(tài)，部位，數(shù)量以及PET圖像病灶的放射性分布，SUV（standard uptake value，SUV）值的大小，在充分討論的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床病史，確定診斷。

CT：對(duì)每例患者均由兩名富有經(jīng)驗(yàn)的放射學(xué)醫(yī)師對(duì)CT圖像進(jìn)行綜合分析，在充分討論的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床病史，確定診斷。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

PET-CT：判斷病灶的性質(zhì)主要根據(jù)病變的葡萄糖代謝率。根據(jù)常規(guī)認(rèn)為肺部腫瘤的臨界SUVmax=2.5進(jìn)行分析，最大SUVmax值>2.5認(rèn)為是惡性。對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)者，取其中最大者為代表，PET-CT的定性標(biāo)準(zhǔn)綜合PET與CT的表現(xiàn)來(lái)確定。

CT：判斷病變性質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)其形態(tài)特征及有無(wú)轉(zhuǎn)移灶。

2 結(jié)果

2.1 PET-CT診斷結(jié)果

15例病灶中有1例未見(jiàn)明確放射性攝取增高，1例復(fù)合癌，余13例可見(jiàn)高于肺本底的局灶性放射性攝取，平均 SUVmax（2.12±1.02），平均延遲顯像SUVmax（2.53±1.29）。本組 14個(gè) PET 顯示的病灶中3個(gè)病灶SUVmax≥2.5，余12個(gè)病灶SUVmax<2.5。以SUVmax2.5為標(biāo)準(zhǔn)，PET-CT診斷BAC的靈敏度為26.7%（4/15）。PET-CT確切診斷惡性為8例（53.3%），惡性不除外為2例（13.3%），良性 5例（34.4%），見(jiàn)表1。

2.2 CT圖像為磨玻璃影的PET-CT診斷

本組5例磨玻璃密度影中，1例未見(jiàn)異常攝取，其余平均 SUVmax（1.33±0.54），平均延遲顯像 SUVmax（1.53±0.93），平均直徑 1.4 cm（1.1～2.1 cm），僅1例明確診斷為惡性。

2.3 CT診斷結(jié)果

本組病例中根據(jù)CT影像病灶密度表現(xiàn)將病灶分為3種類型：?jiǎn)渭兡ゲＡ芏冉Y(jié)節(jié)（5例）；混雜密度結(jié)節(jié)（6例）；單純實(shí)性密度結(jié)節(jié)（4例）。其中邊緣分葉征 10例（66.7%），毛刺征 10例（66.7%），瘤內(nèi)空泡征或空氣支氣管征8例（53.3%），磨玻璃樣密度5例（33.3%），腫瘤周?chē)芗?例（46.6%），胸膜凹陷征11例（73.3%）。本組單純CT診斷惡性為11例（73.3%），惡性不除外2例（13.3%），良性2例（13.3%），見(jiàn)表1。

表1 15例細(xì)支氣管肺泡癌PET-CT及CT結(jié)果Tab.1 PET-CT and CT findings

3 討論

目前PET-CT在肺癌診斷，分期，療效判斷，預(yù)后的評(píng)價(jià)及對(duì)放射計(jì)劃的制訂都能起到指導(dǎo)性作用［1］。BAC具有早期無(wú)癥狀、出現(xiàn)癥狀較其他肺癌晚、體征少、痰細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率低、浸潤(rùn)性癥狀出現(xiàn)早等特點(diǎn)。隨著臨床應(yīng)用的深入，人們發(fā)現(xiàn)僅依靠葡萄糖的代謝情況來(lái)判斷肺部腫瘤的性質(zhì)在許多時(shí)候可出現(xiàn)假陰性的情況，其中最常出現(xiàn)18F-FDG PET顯像陰性的肺部腫瘤即為細(xì)支氣管肺泡癌，為臨床診斷增加難度。

細(xì)支氣管肺泡癌病理學(xué)特征是癌細(xì)胞形成單層或多層立方或柱狀細(xì)胞，其生長(zhǎng)方式是一種鱗屑狀生長(zhǎng)，覆蓋在肺泡壁上充填生長(zhǎng)，基本上不破壞肺泡間隔。這些病理特征決定了BAC的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征。BAC具有惡性腫瘤的CT征象，如支氣管充氣征、空泡征、蜂房征、血管造影征、磨玻璃征。文獻(xiàn)報(bào)道病灶內(nèi)可含或不含實(shí)性成分，實(shí)性成分可能是肺泡塌陷或纖維增生所致，實(shí)性成分的多少與病變分期及預(yù)后有關(guān)［2］，實(shí)性成分越多，預(yù)后越差。本組病例分葉征、血管集束征、空泡征及充氣支氣管征出現(xiàn)幾率較高，和國(guó)外一些報(bào)道相似［3］。有研究認(rèn)為HRCT、MPR與VR法在顯示分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、支氣管血管集束征、空泡征及支氣管氣像、磨玻璃征等征象方面都優(yōu)于常規(guī)橫斷位［4，5］。由于BAC影像表現(xiàn)的多樣性，在臨床上易發(fā)生誤診，故而需要深入分析、總結(jié)該病的影像學(xué)特征及其發(fā)生演變的規(guī)律，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及診斷準(zhǔn)確性。

本研究中出現(xiàn)的假陰性病例多為CT顯示病變?yōu)槟ゲＡ芏扔?，為密度較淡的、模糊的磨玻璃樣陰影，但陰影內(nèi)肺紋理仍可辨別，可出現(xiàn)在瘤內(nèi)、瘤側(cè)或瘤周。磨玻璃樣密度在其他類型肺癌中極少出現(xiàn)，具有很高的診斷價(jià)值［6］。本組病例出現(xiàn)率為33%。磨玻璃樣密度病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞沿肺泡壁伏壁式蔓延，肺泡腔未完全充填，腔內(nèi)殘留的空氣與周?chē)M織形成密度對(duì)比，在CT上即形成磨玻璃樣密度。PETCT對(duì)本組磨玻璃密度影的BAC診斷率低。

本組14例病灶放射性攝取仍有不同程度的升高，說(shuō)明肺泡癌的葡萄糖代謝還是有不同程度的增高，但是如果按照SUVmax≥2.5的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行良惡性的鑒別則靈敏度陽(yáng)性率為20%（3/15）。因此利用SUV作為判斷標(biāo)準(zhǔn)要慎重，特別是對(duì)于腫物直徑較小的孤立結(jié)節(jié)。除外復(fù)合癌，本組SUVmax值診斷選取標(biāo)準(zhǔn) 2.5，2.0，1.5 陽(yáng)性率為 21.4%（3/14），35.7%（5/14），78.6%（11/14）。綜合CT形態(tài)特征適當(dāng)調(diào)整SUVmax判斷值，可提高細(xì)支氣管肺泡癌的診斷率。本組延遲顯像SUVmax較SUVmax大，也許可使診斷BAC獲益。本組病理為單純BAC 7例，SUVmax為（1.45±0.09），延遲顯像 SUVmax為（1.59±1.19）；BAC 伴浸潤(rùn)生長(zhǎng) 7例，SUVmax為（2.47±0.98），延遲顯像SUVmax為（3.1±1.25），存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

BAC的假陰性比較高，與病變較小、代謝較低、分化較好、生長(zhǎng)緩慢有關(guān)。通過(guò)結(jié)合延遲SUV及其它核素顯像，如201Tl SPECT，99mTc-MIBI，11C-乙酸［7］，11C-膽堿［8］多種影像檢查結(jié)果，可降低假陰性。

［1］王昆，孫玉鶚，田嘉禾.18FDG-PET在肺癌診斷中的價(jià)值［J］.中華外科雜志，2001，39（10）：778-781.

［2］Takashima S，Maruyama Y，Hasegawa M，et al.CT findings and progression of small peripheral lung neoplasms having a replacement growth pattern［J］.AJR，2003，180（3）：817-826.

［3］Oda S，Awai K，Liu D，et al.Ground-glass opacities on thinsection helical CT：differentiation between bronchioloalveolarcarcinoma and atypicaladenomatoushyperplasia［J］.AJR，2008，190（5）：1363-1368.

［4］程傳明，馮強(qiáng)，于洪，等.多層螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)孤立型細(xì)支氣管肺泡癌的診斷價(jià)值［J］.臨床放射學(xué)雜志，2009，28（2）：185-188.

［5］關(guān)建中，田建明，蕭毅，等.64層螺旋CT在周?chē)头涡∠侔┰\斷中的初步應(yīng)用［J］.臨床放射學(xué)雜志，2007，26：675.

［6］蔡祖龍，趙紹宏.細(xì)支氣管肺泡癌的影像學(xué)［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2001，7（1）：24-29.

［7］Shibata H，Nomori H.11C-acetate for positron emission tomography imaging of clinical stage IA lung adenocarcinoma：comparison with 18F-fluorodeoxyglucose for imaging and evaluation of tumor aggressiveness［J］.Ann NuclMed，2009，23（7）：609-616.

［8］張清，劉陽(yáng).11C-膽堿PET在肺癌診斷與分期中的應(yīng)用［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（23）：2233-2235.