李先杰

(萊州市人民醫(yī)院，山東萊州 261400)

腎病綜合征患者常存在高凝狀態(tài)，并有血栓形成傾向，毛細(xì)血管內(nèi)凝血是導(dǎo)致不可逆性腎小球損害的決定性因素[1]，高凝狀態(tài)可直接影響其治療效果及預(yù)后。2008年 7月 ～2009年 7月，我們對(duì)腎病綜合征患者在標(biāo)準(zhǔn)激素療法的治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣抗凝治療，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期在我院腎內(nèi)科住院的腎病綜合征患者50例，均符合高凝狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。男29例 、女 21例，年齡 16 ～47歲 、平均 32.1歲 ，病程10～24個(gè)月。患者均行腎活檢，病理診斷為微小病變 14例，輕度系膜增生性腎炎 12例，中度系膜增生性腎炎 5例，膜增生性腎炎 9例，局灶節(jié)段硬化性腎炎 10例。50例患者隨機(jī)分為對(duì)照組、治療組各 25例，兩組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、病理類型比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 方法 對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)激素療法并給予降脂、降壓、利尿等常規(guī)治療，不使用肝素類抗凝藥物;治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，加用低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射，2次/d;兩組療程均為 4周。治療前及治療后第 28天檢測(cè)兩組 24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白(ALB)、血漿抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、D-二聚體(DD)、纖維蛋白原(FIB);同時(shí)觀察患者是否有出血傾向、女性患者月經(jīng)量改變及有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，檢測(cè)指標(biāo)用±s表示，均數(shù)比較采用 t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后 24 h尿蛋白定量、血 ALB、FIB、AT-Ⅲ、DD的變化 兩組治療前各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后兩組 24 h尿蛋白均有明顯下降，但下降程度治療組明顯高于對(duì)照組;治療后兩組 ALB上升明顯，說(shuō)明低分子肝素鈣更能有效降低腎病綜合征的尿蛋白排泄量，提高 ALB水平。與治療前比較，對(duì)照組 DD、FIB、AT-Ⅲ變化不明顯，而治療組FIB、DD活性顯著下降，AT-Ⅲ顯著上升(P均 ＜0.05)。與治療后對(duì)照組相比，治療組 DD、FIB、AT-Ⅲ變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均 ＜0.05)。見表1。

2.2 不良反應(yīng) 治療后對(duì)照組發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓1例;治療組 2例出現(xiàn)注射部位皮下瘀點(diǎn)，無(wú)一例發(fā)生靜脈血栓。兩組無(wú)一例發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

表1 兩組治療前后尿蛋白、血 ALB、DD、FIB、AT-Ⅲ活性的變化(±s)

表1 兩組治療前后尿蛋白、血 ALB、DD、FIB、AT-Ⅲ活性的變化(±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

組別 n 尿蛋白定量(g/24 h) ALB(g/L) DD(mg/L) FIB(g/L) AT-Ⅲ(%)對(duì)照組 25治療前 6.05±2.64 21.05±7.03 2.33±1.56 3.63±1.12 54.33±11.66治療后 2.98±2.08* 32.65±5.65 1.89±1.06* 3.01±0.86 59.41±14.35治療組 25治療前 6.14±2.43 20.86±6.69 2.23±1.94 3.51±1.25 52.97±10.41治療后 1.96±1.53*△ 36.94±5.62*△ 0.55±1.16*△ 2.09±0.75*△ 66.12±12.13*△

3 討論

腎病綜合征由于大量尿蛋白從尿中丟失，血清白蛋白下降，血清膠體滲透壓降低，血液中的水分進(jìn)入組織間隙，血容量減少，再加上利尿劑與激素的應(yīng)用，血液濃縮;某些抗凝因子、纖維酶原分子量小，也能從尿中丟失，而凝血因子分子量大，不易從尿中丟失，引起機(jī)體凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)失衡，常伴有高凝狀態(tài)和血栓形成，而且腎內(nèi)微血栓的形成及局部腎素和血管緊張素的分泌增加將加重腎臟病理?yè)p害，嚴(yán)重影響腎病綜合征患者的預(yù)后[3];在腎病綜合征形成過(guò)程中，如果發(fā)生腎靜脈血栓形成，則腎內(nèi)淤血更加嚴(yán)重，腎功能進(jìn)一步減退，水腫和蛋白尿加劇[4]。另外，腎病綜合征時(shí)使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素也可引起血栓形成。因此，如何盡快地減少尿蛋白、緩解高凝狀態(tài)、增加腎血流量、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)腎小球功能、改善預(yù)后是腎病綜合征的治療重點(diǎn)。

肝素具有抗凝、抗栓、抗纖溶作用，但因其易出現(xiàn)自發(fā)性出血而限制了臨床的廣泛應(yīng)用。低分子肝素鈣是普通肝素的衍生物，和普通肝素一樣具有強(qiáng)大的抗凝作用，但出血危險(xiǎn)性小，以抗Ⅹa活性為主，生物利用度高且不需定期監(jiān)測(cè)。另有實(shí)驗(yàn)證明，低分子肝素鈣可降低血漿內(nèi)皮素水平，內(nèi)皮素降低使血管得以舒張，從而改善腎臟供血。另外，低分子肝素鈣具有抗炎和調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖作用，可促進(jìn)系膜細(xì)胞釋放組織因子抑制物以預(yù)防腎內(nèi)微血栓的形成，減輕腎內(nèi)微血栓形成引起的腎臟病理?yè)p害[5]。

本研究顯示，低分子肝素鈣聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)激素療法更能有效減少腎病綜合征尿蛋白的排泄量，升高血漿 ALB，改善高凝狀態(tài)，而且不良反應(yīng)少，安全性高，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]尹繼明，許杰洲，文建新，等.難治性腎病綜合征 78例抗凝治療的研究[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2001，21(9):537.

[2]Sagriqanti A，Barsotti G.Hypercoagalabilityintraglomerular coagulation and throw boembolism in nephritic syndrome[J].Nephron，1995，70(3):271.

[3]黨艷梅，胡瑞霞，李新建，等.低分子肝素鈣與金水寶聯(lián)合激素治療腎病綜合征臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)療前沿，2009，4(16):23-24.

[4]錢桐蓀.腎臟病學(xué)[M].3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:230.

[5]Yang X，Chen X，Xu Q.Effects of low-molecular-weight heparin on proliferative.glomerulonephritis[J].Zhonghua Neike Zazhi，1997，36(11):731-735.