任子生,李恒林

(天津泰達醫(yī)院,天津 300457)

臨床發(fā)現,后路腰椎間盤減壓內固定術創(chuàng)傷大、手術時間長、體位特殊,可導致患者某些肌群疲勞損傷術后出現酸痛不適；另外,切口疼痛、導尿管刺激、咽喉疼痛等,也可引起全麻術后患者躁動不適。為此,2009年 3～9月,我們于后路腰椎間盤減壓內固定術中應用氟比洛分酯,觀察其鎮(zhèn)痛效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 40例擇期行后路腰椎間盤減壓內固定術的患者,男 23例、女 17例,年齡 45～62歲,體質量 64～78 kg,ASAⅠ ～Ⅱ級。既往均無消化道潰瘍、哮喘、過敏體質,術前術后均未使用諾氟沙星、依諾沙星、諾美沙星者。將患者隨機分為觀察組和對照組,各 20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及鎮(zhèn)痛方法 患者入室前均未用藥,入室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度,開放外周靜脈通路,肌注長托寧 1 mg。觀察組靜脈應用氟比洛芬酯 50 mg,對照組應用脂肪乳劑 5 ml。兩組靜脈依次給予咪唑安定 1～2 mg、芬太尼 2～4μg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、維庫溴銨 0.1 mg/kg麻醉誘導,經口插入氣管導管,進行機械通氣,并進行導尿。術中以異丙酚、芬太尼和異氟醚維持麻醉,間斷推注維庫溴銨維持肌松,維持 PETCO2在 30～40 mmHg,血壓、心率平穩(wěn)。手術結束前 15 min停止吸入異氟醚,結束前 5 min停止泵入異丙酚和芬太尼,清除氣管內及口咽部分泌物。當患者各項生命體征平穩(wěn)、滿足拔管指征時,拔出氣管導管?；颊咔逍押蠼渔?zhèn)痛泵,觀察組輸注氟比洛芬酯 100 mg+芬太尼5μg/kg,用生理鹽水稀釋到 100 ml；對照組輸注芬太尼 10μg/kg,用生理鹽水稀釋到 100 ml。流量 2 ml/h,自控劑量 0.5 ml/次,鎖定時間 15 min。

1.2.2 麻醉恢復情況及鎮(zhèn)痛效果評定 記錄手術時間、全麻蘇醒時間(手術結束到氣管導管拔除,且Aldrete評分 ≥9分)。分別于術后 0.5、1、2、4、12 h進行疼痛和舒適滿意度評分。采用視覺模擬評分(VAS)進行術后疼痛評價,0分為無痛,10分為劇烈疼痛；采用舒適評分(BCS)進行患者滿意度評價:0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛；2分為深呼吸或翻身時疼痛,其他時間無痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛。記錄術后惡心、嘔吐等不良反應。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS11.0統(tǒng)計軟件處理。計量資料比較用 t檢驗,計數資料比較用 χ2檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組手術時間為(169.5±29.4)min、麻醉蘇醒時間為(20.2±12.5)min,對照組分別為(175.2±33.8)、(24.7±7.8)min,兩組比較,P＞0.05。觀察組術后出現不良反應 1例,對照4例,兩組比較,P均 ＜0.05。兩組術后 VAS、BCS比較,見表1。

3 討論

表1 兩組術后 VAS、BCS比較(分,±s)

表1 兩組術后 VAS、BCS比較(分,±s)

注:與對照組比較,*P＜0.05

組別 VAS BCS觀察組0.5 h 0.60±1.27* 2.81±1.27*1 h 1.02±2.27* 2.78±0.96*2 h 1.70±1.96* 2.76±0.82*4 h 1.85±1.82* 2.89±0.64*8 h 1.63±1.64* 2.92±0.25*12 h 1.77±2.25 2.94±0.43對照組0.5 h 2.53±2.43 1.53±0.43 1 h 3.53±0.43 1.23±0.36 2 h 4.03±0.36 1.59±0.53 4 h 4.93±0.53 1.76±0.51 8 h 3.76±0.51 1.63±0.11 12 h 1.93±0.11 2.63±0.21

后路腰椎間盤減壓內固定術因采取特殊體位可致術后腰肌疼痛,日漸引起重視。從力學角度分析,人體肌群保持互相平衡與協(xié)調,必須維持動力學與靜力學的平衡與穩(wěn)定,長時間處于同一狀態(tài),都可產生累積性損傷[1]。后路腰椎間盤減壓內固定術患者在深度麻醉、機體完全松弛的情況下經歷手術,長時間保持一種體位,可造成身體受壓面、受壓支點、部分伸展肌束的疲勞和血供障礙；術后平臥 6～12 h,無疑使這種損傷累積,局部損傷區(qū)域微血管反應產生一些致痛物質,導致疼痛。全麻恢復期,部分患者可出現較大的情感波動,表現為不能控制的哭泣和躁動、不安[2]。此時患者躁動主要與切口疼痛、導尿管刺激、咽喉疼痛、肌肉酸痛不適、低氧血癥、麻醉藥物殘留等因素有關。

氟比洛芬酯是一種以脂微球為載體的新型靜脈注射用非甾體類抗炎藥,具有抗炎、止痛、解熱等作用。其鎮(zhèn)痛作用是通過抑制環(huán)氧合酶,減少前列腺素生物合成,從而減輕手術創(chuàng)傷的炎癥反應和組織水腫,可有效減少末梢的傷害性感受及疼痛知覺,從而起到鎮(zhèn)痛作用[3]。脂微球載體是一種靶向藥物載體,可以選擇性地蓄積在炎癥組織及血管損傷部位,改變了藥物的體內分布,因此具有靶向治療的作用。氟比洛芬酯沒有中樞作用,不影響麻醉狀態(tài)患者的蘇醒,靜脈用藥可避免非甾體類藥物常見的胃腸道刺激癥狀。氟比洛芬酯進入體內后 5 min內全部水解為氟比洛芬,6～7 min后氟比洛芬血中濃度即達到最高,15 min后出現鎮(zhèn)痛作用,半衰期為 5.8 h[4～6]。

超前鎮(zhèn)痛是指在術前即對傷害性感受加以阻滯,達到術后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的。手術引起強烈的刺激包括兩個階段,即切割傷口引起的初始階段和受損組織炎癥反應、局部化學物質以及酶釋放引起的繼發(fā)階段。繼發(fā)階段的刺激延續(xù)至術后較長時間。氟比洛芬酯能減少術后白細胞介素、腫瘤壞死因子、血栓素、皮質醇的水平,能較好的平衡細胞因子和抑制過度的應激反應作用,緩解術后免疫損傷和炎癥反應,具有良好的鎮(zhèn)痛效果[7]。本研究結果顯示,麻醉誘導前靜脈給予氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛,能明顯減輕由于疼痛引起的全麻蘇醒期的躁動、不適,減少患者躁動發(fā)生率,并且不影響患者蘇醒時間,增加了患者舒適度及滿意率。提示氟比洛芬酯用于后路腰椎間盤減壓內固定術術后鎮(zhèn)痛安全有效。

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