梁 鋼

(天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192)

慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段。近年研究認(rèn)為衰竭心臟的心肌細(xì)胞最重要的生化改變是能量供求失衡,形成一種能量不足的狀態(tài),這為增加心肌能量治療慢性心力衰竭提供了依據(jù),代謝性心肌保護(hù)治療越來(lái)越受到重視。我們觀察了磷酸肌酸輔助治療慢性心力衰竭的臨床療效,并分析其可能的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇 2008年 1月 ～2009年6月確診為慢性心力衰竭的患者 60例,男 48例、女 12例,年齡 72～89(79±8.3)歲。其中冠心病 40例,高血壓心臟病 16例,肺原性心臟病 4例。NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí) 10例,Ⅲ級(jí) 24例,Ⅳ級(jí) 26例。將 60例患者隨機(jī)分為觀察組 30例及對(duì)照組 30例,兩組臨床資料具可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均給予綜合治療措施,如應(yīng)用洋地黃類藥物、利尿劑、ACEI或 ARB、吸氧、休息、糾正心律失常和電解質(zhì)紊亂等治療。觀察組在此治療基礎(chǔ)上予磷酸肌酸 1 g(海口奇力制藥有限公司生產(chǎn))加入生理鹽水 100 ml中靜脈滴注,2次/d,總療程 14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察用藥前后臨床癥狀及體征,評(píng)估 NYHA分級(jí),行超聲心動(dòng)圖檢查,觀察左室收縮末內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。監(jiān)測(cè)用藥前后患者肝腎功能,血、尿常規(guī),記錄用藥后可能發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以心功能 NYHA分級(jí)作為標(biāo)準(zhǔn)。顯效:心功能改善Ⅱ級(jí)或Ⅱ級(jí)以上；有效:心功能改善Ⅰ級(jí)以上；無(wú)效:心功能無(wú)改善甚至惡化。以顯效、有效病例計(jì)算總有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)量資料以±s表示,組間比較首先行方差齊性檢驗(yàn),對(duì)方差齊者應(yīng)用 t檢驗(yàn),對(duì)方差不齊者應(yīng)用t′檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì) t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn),以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 觀察組顯效 8例、有效 18例、無(wú)效 4例,總有效率 86.67%；對(duì)照組分別為 3、15、12例和60%,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 超聲心動(dòng)圖結(jié)果 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較(±s)

表1 兩組治療前后超聲心動(dòng)圖結(jié)果比較(±s)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05；與對(duì)照組比較,△P＜0.05

觀察組 30治療前 47.7±6.1 61.3±7.9 35.6±7.2治療后 42.3±5.3*△ 56.2±7.9*△ 43.6±6.4*△對(duì)照組 30治療前 46.8±6.2 61.2±7.2 36.6±8.2治療后 45.2±5.5 60.3±7.3 39.6±6.3*

2.3 不良反應(yīng) 在整個(gè)治療過(guò)程中,患者均未發(fā)生考慮與磷酸肌酸相關(guān)的不良反應(yīng)及與磷酸肌酸相關(guān)的肝腎功能異常、血尿常規(guī)異常。

3 討論

心力衰竭時(shí)心肌能量代謝障礙使心肌三磷酸腺苷(ATP)的產(chǎn)生利用不足。血磷酸肌酸水平的下降顯著高于 ATP水平的下降。“磷酸肌酸/ATP”比值低于正常[1],導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙,造成心肌收縮和舒張功能受損、心力衰竭進(jìn)一步加重,從而形成惡性循環(huán)。

磷酸肌酸是人體內(nèi)自有的一種活性物質(zhì),是人體內(nèi)重要的能量供應(yīng)源,為 ATP補(bǔ)充能量。磷酸肌酸可穿透細(xì)胞膜,在細(xì)胞內(nèi)線粒體、胞膜、肌漿網(wǎng)及肌原纖維中存在并釋放 ATP,從而促進(jìn)紅細(xì)胞向組織輸送更多的氧,保證了 Na+-K+-ATP離子泵、Ca2+泵的能量供應(yīng),增加細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,減少了心律失常的發(fā)生。ATP的充足供給為肌動(dòng)蛋白—肌球蛋白絲的滑行提供能量,改善了心肌的收縮和舒張功能,也改善了心肌的代謝狀況。磷酸肌酸對(duì)細(xì)胞膜的保護(hù)作用在于它能抑制膜磷脂中溶血性磷酸甘油的升高,溶血性磷酸甘油是導(dǎo)致心律不齊的磷脂代謝中間物,因此磷酸肌酸對(duì)它產(chǎn)生的抑制是磷酸肌酸具有抗心律不齊作用的藥理基礎(chǔ)。此外,磷酸肌酸對(duì)心肌的微循環(huán)也有促進(jìn)作用。磷酸肌酸能與致使血小板聚集的 ATP共同作為底物參與酶反應(yīng),使血小板從凝聚狀態(tài)變成松散狀態(tài),使心肌的微循環(huán)得到改善[2]。磷酸肌酸能使血流增加還與它能夠改善紅細(xì)胞的能量狀態(tài)相關(guān),能夠增加缺氧紅細(xì)胞的可塑性及在血液中的流動(dòng)性,提高血紅細(xì)胞的滲透阻力。有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前給予磷酸肌酸可穩(wěn)定患者 MAP,并輕度降低 CVP,提示磷酸肌酸可加強(qiáng)心肌收縮,增加血液輸出量或調(diào)節(jié)外周血管張力,穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。此外,圍術(shù)期給術(shù)前存在嚴(yán)重低心能量?jī)?chǔ)備的心臟瓣膜疾病患者應(yīng)用外源性磷酸肌酸,使術(shù)后心肌收縮功能明顯提高,同時(shí)左室舒張功能明顯改善；外源性磷酸肌酸應(yīng)用于嚴(yán)重心衰患者亦得出相同結(jié)論。其機(jī)制可能與外源性磷酸肌酸進(jìn)人心肌細(xì)胞內(nèi)的各個(gè)作用位點(diǎn),并為其重要活動(dòng)提供能量支持；同時(shí),磷酸肌酸還可抑制磷酸核糖焦磷酸酶,增加心肌細(xì)胞內(nèi)核苷酸的合成,間接糾正心肌細(xì)胞內(nèi)紊亂的能量代謝有關(guān)[4]。

臨床試驗(yàn)表明磷酸肌酸輔助常規(guī)治療可改善患者心功能,減少室性心律失常,降低 NYHA分級(jí),提高運(yùn)動(dòng)耐量[5]。本研究進(jìn)一步證實(shí),對(duì)于臨床慢性心衰患者在常規(guī)抗心衰藥物治療下靜脈加用磷酸肌酸可改善臨床癥狀,改善患者的心功能,降低LVESD、LVEDD,顯著增加 LVEF。由于磷酸肌酸是人體自由的一種化學(xué)物質(zhì),具有高效、低毒的特點(diǎn)[6],未見(jiàn)磷酸肌酸有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。因此對(duì)于慢性心力衰竭患者,在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用磷酸肌酸能明顯改善患者癥狀,縮短治療時(shí)間及改善預(yù)后。

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