小兒手足口病主要是由腸道病毒71型和柯薩奇A16型引起的傳染病，多發(fā)于5歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、腦炎等并發(fā)癥，個別較重患兒可危及生命。該病1957年由新西蘭首次報(bào)道描述，1958年首次分離出柯薩奇病毒，1959年英國伯明翰正式提出手足口病(hand-foot-mouth disease,HFMD)的命名。中國自1981年上海始見本病，一般每年5～9月發(fā)病，夏秋季節(jié)多見。2008年春季手足口病在中國安徽局部范圍引起了大流行，少數(shù)重癥患兒死亡，引起了政府和社會高度關(guān)注。筆者通過診治多例重癥手足口病患兒，認(rèn)識到本病與《金匱要略》中的風(fēng)引湯證有較為密切的關(guān)聯(lián)。茲將筆者對該病的認(rèn)識闡述如下。

1 病因

2 病機(jī)病位

小兒臟腑薄，藩籬疏，肌膚嫩，神氣怯，易感觸外邪。夏秋之際，天氣炎熱，陰雨潮濕，尤以江南地區(qū)地卑濕蒸，人處氣交之中，上受溫?zé)嶂畾?，下濕上蒸，邪氣滋生，溫?zé)釖稘裰?，?jīng)小兒口鼻而入，首先犯肺，肺衛(wèi)失和，出現(xiàn)發(fā)熱、流涕、輕咳、咽紅等癥狀。肺主皮毛，咽峽部亦為肺所主，故見皮膚及咽峽部皰疹。溫?zé)嵝皻馀c濕邪相合，內(nèi)困中焦，致脾運(yùn)不健，兩者與正氣相搏于氣分，正氣抗邪外出，毒隨氣泄，郁于肌膚而為疹，濕又聚而成皰?！端貑枴ぬ庩柮髡摗氛f:“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也?！逼⒅魉闹_竅于口，肛門受腎所主而為胃腸之端，臟腑病變必外達(dá)體表之竅及所主之處，溫?zé)釖稘裰疤N(yùn)于脾胃，故出現(xiàn)脾所主部位及胃腸之端出現(xiàn)斑疹、皰疹，手、足、口、肛門為多，漸變水皰。故發(fā)病初期可見發(fā)熱、流涕、輕咳、咽紅及手、足、口腔、肛門等處皰疹，舌淡紅或紅，苔膩，脈數(shù)，指紋紅紫。多數(shù)患兒邪輕正盛，抗邪外出而僅發(fā)病到此階段，病位局限于肺脾，西醫(yī)稱之為單純性皰疹性咽峽炎，可選用甘露消毒丹化裁以利濕化濁解毒。

小兒腎常不足，腎水不足，水不涵木，肝常有余。若邪氣熾盛，熱毒之邪外襲，來勢兇猛，熱毒耗傷陰津，陰津本不足，熱毒之邪再助肝陽上亢之勢，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜之勢，易見痙厥、全身抽搐等肝風(fēng)內(nèi)動之癥。然木性上行而剛，熱毒挾濕來襲，濕性又重濁粘膩，下行而柔，牽制上行之性的剛風(fēng)，虛實(shí)夾雜，故臨床少見角弓反張、四肢抽搐等全身痙厥癥狀，而多見易驚、肌肉瞤動等肝風(fēng)蠕動癥狀。具體表現(xiàn)為：高熱不退，易驚，嘔吐，汗少，疹出不暢，嗜睡易驚，肌肉瞤動或抖動，或見肢體痿軟、無力，甚則昏睡等，舌暗紅或紅，苔黃膩或黃燥，脈細(xì)數(shù)，指紋紫暗。即并發(fā)了無菌性腦膜炎、病毒性腦炎或急性弛緩性麻痹等。

該表現(xiàn)不若大實(shí)證之肝陽上亢，而為陰虛陽亢，且有下行之勢的濕邪牽制，故臨床表現(xiàn)緩和，不若狂風(fēng)大作，而是如輕風(fēng)吹拂引動之象。名其為抽風(fēng)不妥，抽風(fēng)亦稱為“驚厥”，主要表現(xiàn)為意識突然消失，雙眼上翻、斜視，面部肌肉或四肢肌肉強(qiáng)直、發(fā)硬、痙攣或不停地抽動，一次發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘。筋惕肉瞤，出自《傷寒論·太陽病脈證并治》；“太陽中風(fēng)……大青龍湯主之；若脈微弱，汗出惡風(fēng)者，不可服之。服之則厥逆、筋惕肉瞤，此為逆也。”每因過汗傷陽，津血耗損、筋肉失養(yǎng)所致，表現(xiàn)為體表筋肉不自主地跳動。成無己在《傷寒明理論》中言：“瘈者，筋脈急也。瘲者，筋脈緩也。急則引而縮，緩則縱而伸，或伸動而不止，名曰瘈瘲，俗謂之搐是也。”可見手足口病重癥的表現(xiàn)與筋惕肉瞤或瘛瘲較接近，然二者又不夠形象，唯“風(fēng)引證”一詞既貼切又反映出病機(jī)，“風(fēng)引”即風(fēng)之引動。

手足口病病機(jī)演變中，風(fēng)動是病情的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，如治療得當(dāng)，病情可向愈；如病情持續(xù)進(jìn)展，則有性命之憂?！督饏T·中風(fēng)歷節(jié)病》云:“風(fēng)引湯，除熱癱癇”。 喻昌在《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》中說：“風(fēng)引湯治大人風(fēng)引，少小驚癇瘛，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不療，除熱方可……明此以治入臟之風(fēng)，游刃有余矣?！薄肚Ы鹨健わL(fēng)癲》云:“紫石煮散，治大人風(fēng)引，小兒驚癇瘛瘲，日數(shù)十發(fā)，醫(yī)所不藥者方……”風(fēng)引湯方中寒水石性味辛咸寒，清熱瀉火；石膏辛甘寒，解肌清熱解毒，除煩止渴；滑石性味甘淡寒，清熱解暑，祛濕斂瘡；白石脂味甘酸平，《別錄》言其“養(yǎng)肺氣……療五臟驚悸不足?！背嗍蕽釡兀諠駭刊?；紫石英性味甘溫，《別錄》言“定驚悸，安魂魄……”生牡蠣咸微寒，潛陽補(bǔ)陰；龍骨甘澀平，斂氣逐濕，鎮(zhèn)靜安神，大黃苦寒滌實(shí)熱；甘草甘平、干姜辛熱和中補(bǔ)土，制諸石之寒涼，桂枝辛甘溫通陽復(fù)脈，祛邪中予與扶正，防止正氣衰敗。全方配伍，攻不傷正，清不傷陽，降熱、清熱、鎮(zhèn)靜安神，通澀兼顧、寒溫并用、辛散與收斂同施，清熱為主，又能燥濕，既能辛散邪氣，又能顧護(hù)正氣。清熱瀉火、燥濕、平肝熄風(fēng)，為治熱毒挾濕之邪致虛風(fēng)引動之良方。

3 病機(jī)傳變特點(diǎn)

從臨床來看，本病的病機(jī)演變也有其固有的特點(diǎn)。

3.1 病情少見纏綿不愈

因手足口病病邪為溫?zé)釖稘窕驘岫緬稘?，以熱邪為主，濕邪為次，故病情少見纏綿不愈的特點(diǎn)。病程短者多為3天，輕癥者一般局限于1周之內(nèi)。

3.2 病機(jī)演變未按衛(wèi)氣營血傳變

衛(wèi)氣營血辨證為溫病大家葉天士首創(chuàng)，即將溫病的傳變過程分為衛(wèi)分、氣分、營分和血分四個階段?！按蠓部捶ǎl(wèi)之后方言氣，營之后方言血”。熱入營血的典型表現(xiàn)為發(fā)熱夜甚，斑疹隱隱，舌絳，脈數(shù)等。然據(jù)臨床觀察，很少能見到舌絳、斑疹隱隱的癥狀。因此，筆者認(rèn)為其病機(jī)傳變并未按衛(wèi)氣營血的規(guī)律傳變，有起病即為重癥的患者，且重癥并非為熱入營血。葉天士在《溫?zé)嵴摗肥灼囱?“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營……”，把溫邪—肺—衛(wèi)、心—營(血)關(guān)聯(lián)起來，臨床重癥中亦沒有見到熱陷心包所致神昏譫語、舌體轉(zhuǎn)動不靈、舌質(zhì)紅絳的表現(xiàn)，故在病位上也未考慮心。

3.3 皰疹病機(jī)為濕熱郁蒸而非熱入營血

綜上所述，手足口病為感染手足口病特有的溫?zé)釆A濕時邪而發(fā)病，起病即為重癥的手足口病邪氣為熱毒挾濕，病位在肺脾，涉及肝。臨床少見熱入營血的傳變。如見風(fēng)動，可適當(dāng)選用風(fēng)引湯加減治療。