楊建強，宋穎劼（1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖州市 313000；.浙江湖州市中心醫(yī)院皮膚科，湖州市 313000）

慢性單純性苔蘚（Lichen simplex chronicus，LSC）又稱為神經(jīng)性皮炎，糖皮質(zhì)激素是治療該病的主要藥物，但在臨床應(yīng)用中也不乏不良反應(yīng)的出現(xiàn)。他克莫司軟膏是一種外用免疫抑制劑，在特異性皮炎等皮膚病的治療中取得了良好療效[1]。為探討LSC的非糖皮質(zhì)激素藥物治療方法，筆者采用0.03%他克莫司軟膏治療局限性LSC 35例，并與0.05%鹵米松乳膏進行比較，以評價他克莫司軟膏治療LSC的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者均為2008年在湖州師范學(xué)院校醫(yī)院及湖州市中心醫(yī)院門診就診的患者，均符合局限性LSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。根據(jù)就診次序，依次將患者分為2組。治療組35例中，男性26例，女性9例，年齡15～66歲，中位年齡34歲，病程3個月～5年，平均5.5個月；對照組35例中，男性24例，女性11例，年齡16～63歲，中位年齡39歲，病程2個月～7年，平均4.8個月。皮損主要分布于四肢、頸項、軀干等處，表面無糜爛及滲出。排除標(biāo)準(zhǔn)：對治療藥物及化學(xué)結(jié)構(gòu)類似藥物有過敏史者；1周內(nèi)外用過糖皮質(zhì)激素、1月內(nèi)系統(tǒng)使用過糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑者；皮損糜爛、滲出明顯，局部合并細(xì)菌或真菌感染者；合并嚴(yán)重心、肺、腎功能損害及免疫功能嚴(yán)重下降者；妊娠及哺乳期婦女和不愿意參加本臨床觀察者。2組患者在年齡、性別、病程及治療前皮損范圍和嚴(yán)重程度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 治療方法

治療組采用0.03%他克莫司軟膏（安斯泰來制藥（中國）有限公司）薄涂于患處，輕輕搽勻，并完全覆蓋皮損，每日2次，2次用藥間隔時間＞6 h。對照組使用0.05%鹵米松乳膏（香港澳美制藥有限公司），使用方法同治療組。療程均為4周。首次用藥在醫(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用。治療期間均不使用口服藥物及其它外用藥物。囑患者在治療期間避免摩擦和熱水燙洗，用藥過程中若有不適及時復(fù)診。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者治療前和治療后1、2、4周臨床癥狀、體征（瘙癢、紅斑、丘疹、苔蘚化）的嚴(yán)重程度進行評分，并記錄積分總和[3]。評分標(biāo)準(zhǔn)如下，瘙癢：無瘙癢0分，輕度瘙癢1分，明顯瘙癢使人煩躁2分，影響睡眠的劇烈瘙癢3分；紅斑：無紅斑0分，輕度淡紅色1分，容易辨認(rèn)的明顯發(fā)紅2分，顯著發(fā)紅3分；丘疹：無丘疹0分，1～2個·cm－2為1分，3～5個·cm－2為2分，≥6個·cm－2為3分；浸潤和苔蘚化：無浸潤0分，皮膚輕微增厚、浸潤1分，皮膚中度增厚、中度浸潤2分，皮膚重度增厚變硬3分。記錄各種不良反應(yīng)，包括異常瘙癢、紅斑、滲出及其他非治療反應(yīng)。

用藥后以自覺癥狀和體征積分的下降指數(shù)作為評定依據(jù)。療效指數(shù)＝（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。痊愈的療效指數(shù)為100%，顯效的療效指數(shù)為≥60%，有效的療效指數(shù)為20%～59%，無效的療效指數(shù)為＜20%?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)，總顯效率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，所有記量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。顯著性檢驗標(biāo)準(zhǔn)為P＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療組1例、對照組2例因不明原因失訪，故未被納入結(jié)果分析。2組療效具體見表1。用藥1、2、4周的總顯效率和總有效率，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組與對照組分別有4例和3例療效較差，觀察發(fā)現(xiàn)其病程相對較長，皮損苔蘚化明顯。

表1 2組療效比較（n）Tab 1 Comparison of curative efficacy between 2 groups（n）

2.2 不良反應(yīng)

治療組6例（17.6%）、對照組4例（12.1%）發(fā)生不良反應(yīng)，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組表現(xiàn)為用藥局部瘙癢加重、刺痛、灼熱感和紅斑等，多發(fā)生在用藥初期（2～6 d），患者均能耐受并繼續(xù)用藥，經(jīng)數(shù)天后自行消退，未影響繼續(xù)治療。對照組出現(xiàn)局部毛細(xì)血管擴張1例，局部皮膚輕度萎縮2例，局部色素沉著1例。2組均無明顯全身不良反應(yīng)。

3 討論

LSC是一種常見的慢性皮膚病，以劇烈瘙癢及皮膚苔蘚樣變?yōu)樘卣?，常采用各種外用糖皮質(zhì)激素治療[4]。盡管能得到明顯的短期療效，但停藥后易復(fù)發(fā)，且長期外用糖皮質(zhì)激素可出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴張、多毛、色素沉著等不良反應(yīng)。他克莫司是一種新型免疫抑制劑，可抑制皮膚嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞遷移能力[5]。該藥還可抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增殖，但不抑制膠原合成。因此，外用后不僅無皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴張等不良反應(yīng)，還可改善糖皮質(zhì)激素引起的皮膚萎縮[6]。0.1%和0.03%他克莫司軟膏均廣泛應(yīng)用于治療成人特異性皮炎，3周時二者療效相似，12周時療效前者略優(yōu)于后者，但不良反應(yīng)發(fā)生率前者多于后者[7，8]。本研究采用0.03%他克莫司軟膏，觀察該濃度在LSC治療中的療效和安全性。

治療組與對照組用藥4周后的總有效率分別為88.2%、90.9%，2組療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。進一步觀察發(fā)現(xiàn)，2組中療效較差的患者主要在于病程相對較長，皮損苔蘚化明顯而影響藥物吸收，針對該類患者可能需要角質(zhì)剝脫劑等聯(lián)合治療才能奏效。

在2組患者中，均有少數(shù)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)。治療組主要表現(xiàn)為局部刺激癥狀，2例頸部皮損患者出現(xiàn)了瘙癢加重和紅斑灼熱感，2 d后癥狀自行緩解，堅持繼續(xù)治療并取得滿意療效。對照組4例于用藥2～3周后分別出現(xiàn)了皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴張或色素沉著。建議在LSC初期治療時適當(dāng)配合應(yīng)用抗組胺藥，或者局部交替使用糖皮質(zhì)激素，或開始時每日1次再過渡到每日2次，以減輕他克莫司軟膏對皮損的刺激。對于需較長時間連續(xù)治療的患者，為避免皮質(zhì)激素的副作用，他克莫司軟膏可替代糖皮質(zhì)激素外用治療，尤其適用于眼瞼和陰囊等皮膚薄嫩和組織疏松部位。

盡管他克莫司在特異性皮炎、白癜風(fēng)、銀屑病等治療中獲得良好療效，目前也無該藥增加局部感染和腫瘤發(fā)生的證據(jù)，但其安全性有待于長期應(yīng)用進一步觀察。LSC常出現(xiàn)皮損浸潤肥厚和苔蘚樣變，需延長用藥時間或聯(lián)合用藥以期提高療效。因此，需根據(jù)LSC不同部位和皮損類型，尤其在皮損演變過程中，不斷調(diào)整用藥時間和頻率。

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