陳璞瑩，蘇向紅，王桂蘭，汪曉麗（內(nèi)蒙古包鋼集團第三職工醫(yī)院，包頭市 014010）

纖維支氣管鏡（纖支鏡）檢查已成為呼吸道疾病診斷和治療的重要手段之一，但患者常因檢查的痛苦而拒絕檢查和治療。近年來國內(nèi)、外已有不少采用纖支鏡無痛檢查技術(shù)的報道，所用藥品及劑量各有不同[1～4]。丙泊酚效果好，但只有麻醉科醫(yī)師有處方權(quán)，使用不便。筆者選用咪達(dá)唑侖和枸櫞酸芬太尼作為靜脈麻醉劑，也獲良效。李亞平等在應(yīng)用此法時枸櫞酸芬太尼的劑量為1～2 μg·kg－1[5]，筆者應(yīng)用劑量為0.5～1.0 μg·kg－1，經(jīng)臨床驗證，用此小劑量麻醉效果仍然很好，優(yōu)點在于患者術(shù)后清醒較早，不良反應(yīng)少，尤其對老年患者安全性更好?，F(xiàn)將此法的可行性及安全性報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2006年9月～2008年10月門診或住院纖支鏡受檢者（無麻醉藥禁忌）115例，男性59例，女性56例；年齡18～82歲，平均年齡（62±14）歲；體質(zhì)量45～85 kg，平均（56.2±12）kg。嚴(yán)重心肺功能不全、高血壓、心律失常者對觀察指標(biāo)有較大影響，不予入選。隨機分為無痛纖支鏡組（A組）58例和常規(guī)纖支鏡組（B組）57例。2組患者的年齡、性別、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

操作前全部患者禁食6 h以上，常規(guī)術(shù)前檢查準(zhǔn)備。術(shù)前監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸頻率。用2%利多卡因噴霧麻醉3～4次，待患者感覺吞咽困難，咽部有麻木感即可。操作中鼻導(dǎo)管連續(xù)給氧，同時用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度并做記錄。A組患者在常規(guī)局麻下加用靜脈復(fù)合麻醉，即咪達(dá)唑侖注射液0.05～0.1 mg·kg－1靜脈推注進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉，20～30 min后緩慢靜脈推注枸櫞酸芬太尼注射液0.5～1.0 μg·kg－1。根據(jù)麻醉深度不斷調(diào)整劑量及給藥速度，使患者達(dá)到安靜入睡后經(jīng)鼻行纖支鏡操作。術(shù)中如患者感覺不適，酌情追加咪達(dá)唑侖注射液0.5～1.0 mg，必要時經(jīng)纖支鏡注入2%利多卡因注射液。B組肌注硫酸阿托品注射液0.5 mg、地西泮注射液5～10 mg，用2%利多卡因局麻（同A組），給予經(jīng)鼻纖支鏡檢查，操作過程中給予適量2%利多卡因注射液進(jìn)行支氣管黏膜表面麻醉。

1.3 儀器與藥品

1.3.1 儀器。Pentax 3000纖維支氣管鏡、心電監(jiān)護(hù)儀。

1.3.2 藥品。枸櫞酸芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）、硫酸阿托品注射液（天津藥業(yè)集團新鄭股份有限公司）、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、2%利多卡因注射液（泗水希爾康制藥有限公司）、地西泮注射液（天津金耀氨基酸有限公司）。

1.3.3 備用儀器與藥品。簡易呼吸器、氧氣面罩、氣管插管器械、呼吸機及其它搶救設(shè)備和藥品。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者在操作過程中反應(yīng)性癥狀發(fā)生情況，包括輕微不適或偶咳、嗆咳、憋氣、躁動；記錄患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后血壓、心率、呼吸和血氧飽和度；統(tǒng)計醫(yī)師操作完成情況（是否順利完成操作）和操作到位情況（包括對細(xì)小病變的仔細(xì)檢查、肺泡灌洗、活檢、毛刷、氬等離子電凝、病灶注射、針吸等）；患者檢查后填寫問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容為纖支鏡檢查后感覺不適程度，包括難以忍受、明顯不適、輕微不適或偶嗆咳、是否愿意再做纖支鏡檢查等。

1.5 麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)和纖支鏡檢查反應(yīng)性判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)[6]。麻醉效果分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：患者無明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和血壓比基礎(chǔ)值分別增加＜15次·min－1和＜15 mmHg，呼吸平穩(wěn)、無憋氣、嗆咳，對操作無反應(yīng)或僅過聲門時偶咳、輕微不適。良：患者有輕微心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和血壓比基礎(chǔ)值分別增加15～30次·min－1和15～20 mmHg，呼吸輕度增快，有少許憋氣、嗆咳、體動，但不影響操作。差：患者有明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和血壓比基礎(chǔ)值分別增加＞30次·min－1和＞20 mmHg，呼吸增快，憋氣、嗆咳明顯，躁動明顯，影響操作或被迫中斷檢查。

1.5.2 纖支鏡檢查反應(yīng)性判定標(biāo)準(zhǔn)[6]。纖支鏡檢查反應(yīng)性分為輕、中、重度。輕度：＜10分；中度：10～20分；重度：＞20分。其中，咳嗽：無咳嗽或偶咳（0～1分），輕度咳嗽（2～3分），劇烈咳嗽或有憋氣（4～5分）；體動：無體動（0～1分），輕度體動（2～3分），躁動（4～5分）；心率：無增快（0～1分），基礎(chǔ)心率增快15～30次·min－1（2～3分），基礎(chǔ)心率增快＞30次·min－1（4～5分）；血壓：無變化（0～1分），基礎(chǔ)血壓增高15～20 mmHg（2～3分），基礎(chǔ)血壓增高＞20 mmHg（4～5分）；血氧飽和度：無變化（0～1分），降低10%～15%（2～3分），降低＞15%（4～5分）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 操作完成情況

A組58例均順利完成檢查或治療，完成率100.0%，操作時間10～30 min；有2例血氧飽和度一過性下降至85%，提高氧流量2～3 min后迅速升高到95%以上，均未影響操作。B組57例中，2例（3.5%）因無法忍受痛苦而中斷檢查，完成率96.5%。

2.2 麻醉效果及醫(yī)師操作到位情況

2組麻醉效果及醫(yī)師操作到位情況見表1、表2。

表1 2組麻醉效果比較Tab 1 Comparison of anesthetic effects between 2 groups

表2 2組醫(yī)師操作到位情況比較Tab 2 The extent that physician perform well-targeted examinations between 2 groups

2.3 纖支鏡檢查反應(yīng)性比較

2組纖支鏡檢查反應(yīng)性比較見表3。

2.4 纖支鏡檢查后問卷調(diào)查結(jié)果

2組纖支鏡檢查后感覺不適程度統(tǒng)計見表4；2組纖支鏡檢查患者是否愿意再做纖支鏡檢查統(tǒng)計見表5。

3 討論

表3 2組纖支鏡檢查反應(yīng)性比較Tab 3 Comparison of adverse reactions in bronchoscopy between 2 groups

表4 2組纖支鏡檢查后感覺不適程度統(tǒng)計Tab 4 Comparison of patient discomfort after bronchoscopy between 2 groups

表5 2組纖支鏡檢查后患者是否愿意再做纖支鏡檢查統(tǒng)計Tab 5 Statistic for whether the patients be willing to reexamine between 2 groups

咪達(dá)唑侖注射液除具有抗焦慮、催眠、肌肉松弛和順應(yīng)性遺忘作用外，還有起效快、維持時間短、治療指數(shù)寬等優(yōu)點；枸櫞酸芬太尼亦起效迅速，維持時間相對較短，能降低傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，增加氣管插管及呼吸道操作的耐受性。兩藥聯(lián)用藥效學(xué)呈協(xié)同作用，芬太尼可進(jìn)一步加深咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜程度[7]；產(chǎn)生較好的麻醉及遺忘作用，有利于患者再做纖支鏡檢查；減輕患者由于心理緊張、交感神經(jīng)興奮性增高引起的血壓升高、心率加快等反應(yīng)性癥狀，使纖支鏡操作更為安全。

本法的不足之處在于咪達(dá)唑侖、枸櫞酸芬太尼對呼吸均有一定抑制作用，易引起呼吸抑制、血氧飽和度下降。因此，操作中應(yīng)監(jiān)測患者生命體征，酌情調(diào)整藥物劑量和給藥速度以確保安全。

傳統(tǒng)的纖支鏡方法盡管沿用了數(shù)十年，為臨床解決了大量的診斷問題，但由于纖支鏡是在氣道內(nèi)操作，不少患者不得不忍受咽喉或氣管、支氣管黏膜受刺激后的嗆咳、屏氣，甚至呼吸困難等反應(yīng)性癥狀，因此長期以來纖支鏡操作很難讓患者接受，不能普及，許多需檢查及治療的患者因恐懼纖支鏡操作而延誤了診治。咪達(dá)唑侖＋芬太尼行纖支鏡無痛操作技術(shù)麻醉效果好，患者無嚴(yán)重反應(yīng)性癥狀，對纖支鏡操作無強烈咳嗽反射，降低了對再做纖支鏡檢查的恐懼，有利于醫(yī)師準(zhǔn)確完成所需操作，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]曾 軍，鐘維農(nóng)，何衛(wèi)國，等.異丙酚用于無痛苦纖維支氣管鏡檢的效果觀察[J].中國藥房，2005，16（14）：1094.

[2]王洪武，李 晶，周云芝.改良?xì)夤茜R無痛檢查技術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，8（5）：23.

[3]Silvestri GA，Vincent BD，Wahidi MM，et al.A phase 3，randomized，bouble-blind study to assess the efficacy and safety of fospropofol disodium injection for moderate sedation in patients undergoing flexible bronchoscopy[J].Chest，2009，135（1）：4.

[4]Stolz D，Chhajed PN，Leuppi J，et al.Nebulized lidocaine for flexible bronchoscopy：a randomized，double-blind，placebo-controlled trial[J].Chest，2005 ，128（3）：1756.

[5]李亞平，陳翠萍，陶慧玲.無痛性纖維支氣管鏡的臨床應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志，2008，37（2）：176.

[6]陳 劍，劉才堂，劉培斌，等.丙泊酚和芬太尼應(yīng)用于無痛纖維支氣管鏡檢查的效果分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2006，28（5）：386.

[7]徐 波，張興安.咪達(dá)唑侖臨床藥動學(xué)參數(shù)的研究[J].中國藥房，2009，20（2）：106.