王桂良，文 萍，文劍波，徐林芳，龔 敏，韓 明，李 興（江西萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，萍鄉(xiāng)市 337000）

應(yīng)激性潰瘍是急性腦出血的嚴(yán)重并發(fā)癥，急性腦出血并發(fā)上消化道出血的發(fā)生率為25%左右，病情越重，其發(fā)生率越高。一旦發(fā)生，可引起多器官功能衰竭，且上消化道出血越早，預(yù)后越差，治療更為棘手，死亡率高[1]。H2受體阻滯藥——法莫替丁、雷尼替丁及質(zhì)子泵抑制劑——奧美拉唑均有抑制胃酸分泌作用，對(duì)上消化道出血的療效較好。國內(nèi)、外許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，法莫替丁、奧美拉唑與雷尼替丁治療上消化道出血均有效[2～4]，但相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究報(bào)道較少。鑒于我國仍是發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源有限，筆者應(yīng)用法莫替丁、雷尼替丁與奧美拉唑治療急性腦出血并發(fā)應(yīng)激性上消化道出血患者180例，并評(píng)價(jià)3種藥物療效和經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005～2008年我院急性腦出血并發(fā)上消化道出血患者180例，按照給藥方案分為奧美拉唑組65例、雷尼替丁組60例、法莫替丁組55例。180例患者中，男性85例，女性95例；急性腦出血均經(jīng)頭顱CT檢查確診，平均腦出血量25 mL，其中基底節(jié)區(qū)出血80例（其中破入腦室系統(tǒng)40例），丘腦出血60例，腦葉出血40例；潰瘍出血時(shí)間在腦出血發(fā)病后1～10 d，平均4 d，出血量50～400 mL。發(fā)病后均出現(xiàn)明顯嘔血或胃管吸出咖啡液以及排黑便或大便隱血試驗(yàn)陽性。所有患者均排除既往有消化性潰瘍、肝病、出血性疾病史者。3組患者的基本情況見表1。

表1 3組基本情況統(tǒng)計(jì)Tab 1 The basic data of three groups

1.2 治療方法

3組患者入院后均給予常規(guī)脫水、控制血壓、營養(yǎng)腦細(xì)胞、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡、對(duì)癥支持等處理。法莫替丁組：法莫替丁20 mg加入0.9%氯化鈉注射液（NS）100 mL中靜脈滴注，每日2次；雷尼替丁組：雷尼替丁25 mg加入NS 100 mL中靜脈滴注，每日2次；奧美拉唑組：奧美拉唑40 mg加入NS l00 mL中靜脈滴注，每日2次。療程5 d，均不加用其它止血藥，并停止使用損害胃黏膜藥（如阿司匹林、糖皮質(zhì)激素等）。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)治療后臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血壓、脈搏、腸鳴音正常；大便由黑色轉(zhuǎn)為黃色，隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性；胃管引出液無血并變清；胃鏡證實(shí)出血已止，符合上述1項(xiàng)則判為止血[5]。顯效為用藥后24 h內(nèi)出血停止；有效為用藥后24～72 h內(nèi)出血停止；無效為用藥后72 h仍有出血。總有效率＝（顯效+有效）/（顯效+有效+無效）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較

經(jīng)χ2檢驗(yàn)，3組間總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體見表2。

表2 3組療效比較（n）Tab 2 Comparison of curative effect of three groups（n）

2.2 不良反應(yīng)

3組患者在治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

2.3 成本的確定

成本是指某一特定方法或藥物治療所消耗資源的價(jià)值，包括直接成本、間接成本和隱性成本。本研究?jī)H評(píng)價(jià)3種藥品治療急性腦出血并發(fā)應(yīng)激性上消化道出血的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果，故不考慮其他費(fèi)用，只考慮將法莫替丁、雷尼替丁與奧美拉唑的藥費(fèi)作為成本。藥費(fèi)按我院2008年藥品零售價(jià)計(jì)算，即法莫替?。ㄖ兄Z藥業(yè)（石家莊）有限公司），5.8元/20 mg；雷尼替?。ǔＶ菟乃幹扑幱邢薰荆?，1.8元/25 mg；奧美拉唑（上海第一生化藥業(yè)有限公司），43.0元/40 mg。據(jù)此，法莫替丁組治療成本＝5.8×2×5＝58元；雷尼替丁組治療成本＝1.8×2×5＝18元；奧美拉唑組治療成本＝43×2×5＝430元。

2.4 效果的確定

本文以止血的總有效率作為治療效果衡量標(biāo)準(zhǔn)。

2.5 成本-效果分析

成本-效果分析可將成本與效果二者的關(guān)系用一個(gè)數(shù)值來表示，每一個(gè)效果單位所消耗的成本用成本-效果比（C/E）表示，它是采用單位效果所花費(fèi)的成本來表示，其目的是在成本消耗和效果取得之間尋找一個(gè)最佳平衡點(diǎn)。通常臨床效果的提高要以增加成本為代價(jià)，這時(shí)就應(yīng)考慮增加1個(gè)效果單位所增加的成本，以增量成本-效果比（ΔC/ΔE）表示，ΔC/ΔE＝（其他治療方案組的成本－參照組的成本）/（其他治療方案組的總有效率－參照組的總有效率），通常以最低效果組為參照進(jìn)行計(jì)算。3組成本-效果分析見表3。

表3 3組成本-效果分析Tab 3 Analysis of cost-effectiveness of three groups

由表3可見，以雷尼替丁組為基準(zhǔn)，奧美拉唑組C/E最高，即每單位療效所花費(fèi)的成本高；奧美拉唑組ΔC/ΔE也最高，即每增加1個(gè)單位效果所需的成本也高。因此，法莫替丁組方案最佳。

2.6 敏感度分析

敏感度分析是在一定范圍內(nèi)變動(dòng)一些重要變量的取值，重新計(jì)算經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，來檢驗(yàn)評(píng)價(jià)結(jié)論的穩(wěn)定性。將3種治療方案的藥品價(jià)格下降10%進(jìn)行敏感度分析，結(jié)果見表4。

表4 敏感度分析Tab 4 Sensitivity analysis

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)院對(duì)成本和效益越來越重視，以求用最小的成本換取最大的效益。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度選擇合理的藥物治療方案是十分重要的[6]。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析中，通常將有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性三者結(jié)合起來評(píng)價(jià)，以求真正為臨床合理治療和用藥的決策科學(xué)化提供客觀依據(jù)。

本組資料顯示，法莫替丁組、雷尼替丁組、奧美拉唑組治療急性腦出血并發(fā)應(yīng)激性上消化道出血的總有效率分別為87.3%、76.7%、93.8%；成本分別為58、18、430元，成本-效果比分別為66.44、23.47、458.42；與雷尼替丁組比較，法莫替丁組、奧美拉唑組的ΔC/ΔE分別為377.36、2409.36。從表4敏感度分析可知，在藥品價(jià)格下降10%的情況下，法莫替丁組仍具有較大經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)，故從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來說，奧美拉唑效果最好，但成本最高；雷尼替丁費(fèi)用最低，但效果欠佳；法莫替丁能以較低成本獲得較佳效果，說明采用此種方案相對(duì)更合算，尤其是我國仍處于發(fā)展中國家，衛(wèi)生資源有限，每年可節(jié)約相當(dāng)可觀的衛(wèi)生資源。

臨床實(shí)際應(yīng)用中，除了要考慮藥物的安全性、有效性外，還需考慮個(gè)體經(jīng)濟(jì)承受能力。對(duì)高收入患者，建議采用療效高的奧美拉唑方案；對(duì)低收入患者建議采用成本低的法莫替丁方案。本研究尚未對(duì)其它藥物如蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑、垂體后葉素、生長(zhǎng)抑素等治療急性腦出血并發(fā)應(yīng)激性上消化道出血的效果進(jìn)行比較，故最佳用藥方案尚需進(jìn)一步研究。

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