張敏

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，廣西柳州 545005）

盡管血液凈化治療進(jìn)展很快，但尿毒癥仍有較高的病死率，而神經(jīng)病變引起的并發(fā)癥仍是主要原因[1]，早在20世紀(jì)60年代末，Hennessey等首先報道了尿毒癥患者自主神經(jīng)功能改變。同樣，各種原因引起慢性肝病、肝硬化等均可引起代謝性周圍神經(jīng)病[2]。慢性肝病患者合并自主神經(jīng)調(diào)節(jié)能力下降，目前認(rèn)為主要與肝功能異常有關(guān)[3]，對于尿毒癥合并慢性肝病患者，常規(guī)的血液透析（hemodialysis，HD）治療后仍存在明顯神經(jīng)病變。為減少這些病變，筆者采用HD聯(lián)合血液灌流（hemoperfusion，HP）治療，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年7月～2009年12月本院血液透析中心收治尿毒癥合并慢性肝病患者36例，男24例，女12例，年齡18～83歲，平均（53.1±14.7）歲；血液透析時間 3 個月～8 年，平均（23.8±26.6）個月；其中乙型肝炎15例，丙型肝炎7例，酒精性肝硬化5例，其他原因所致肝硬化9例。所有患者均無糖尿病、腦血管病及外周血管病變。

1.2 方法

1.2.1 血液灌流治療：每周2次常規(guī)HD治療，同時接受每周1次HD+HP治療，采用德國貝朗血液透析機(jī)，珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130樹脂灌流器，每周1次，透析2 h后串聯(lián)在透析器前，繼續(xù)透析、灌流治療2 h。所有患者的透析液均采用紫薇山碳酸氫鹽透析液，血液流速為200～250 ml/min，透析液流速為 500 ml/min。

1.2.2 血全段甲狀旁腺激素（iPTH）測定采用放射免疫法。交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)（SSR）用丹麥丹迪公司生產(chǎn)的Keypoint肌電誘發(fā)電位儀檢測，上肢記錄電極置于手掌心部位，其背側(cè)置參考電極，刺激腕正中神經(jīng)；下肢記錄電極置于足心部位，其背側(cè)置參考電極，刺激踝部脛神經(jīng)；測量SSR起始潛伏期（Lat）、波幅（Amp）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件，所有數(shù)值均表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差。治療前后比較采配對t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HP前后血紅蛋白、電解質(zhì)及腎功能及iPTH比較

Hb、K+、Ca2+及 Scr在 HP 治療 12 周后與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而P3+及iPTH在HP治療12周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 HP前后肝功能及血氨比較

血清清蛋白（ALB）在HP治療12周后與治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、氨（NH3）在 HP治療 12周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 HP前后Hb、電解質(zhì)、腎功能及iPTH結(jié)果（x±s）

表2 HP前后肝功能及血氨結(jié)果（x±s）

2.3 HP對iPTH及SSR的影響

iPTH在HP治療12周后與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜0.05），SSR上下肢潛伏期及振幅與治療前相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 HP前后SSR結(jié)果比較（x±s）

3 討論

自主神經(jīng)病變是尿毒癥最常見的并發(fā)癥之一，目前認(rèn)為尿毒癥毒素尤其是中分子范圍毒素的潴留，是尿毒癥自主神經(jīng)病變的主要原因[4]。iPTH是一種很重要中分子尿毒癥毒素，分子量為8 400 Da，它主要導(dǎo)致左心室肥厚、心功能受損、室性心律失常，是血液透析患者心血管發(fā)病及死亡的危險因素[5]。它與自主經(jīng)功能密切相關(guān)，Gwidon Polak等[6]研究認(rèn)為高水平的iPTH自主神經(jīng)損害明顯。SSR是反映交感神經(jīng)節(jié)后纖維功能狀態(tài)的表皮電位，是一項(xiàng)較為客觀的檢測自主神經(jīng)功能的電生理指標(biāo)[7]。筆者發(fā)現(xiàn)HP治療12周后隨著iPTH的降低，SSR的潛伏期縮短、振幅升高，神經(jīng)病變減輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，iPTH與SSR有明顯相關(guān)性，iPTH水平越高，自主神經(jīng)損害越明顯。

尿毒癥合并慢性肝病患者的自主神經(jīng)病變尤為嚴(yán)重，主要是因?yàn)槁愿尾”旧砜梢鸫x性周圍神經(jīng)病。慢性肝病包括不同的病因引起的、持續(xù)存在的肝炎病毒感染和硬化[8]。慢性肝病神經(jīng)病變目前認(rèn)為主要與肝功能異常相關(guān)，筆者觀察HP治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶下降，神經(jīng)病變隨之改善。另外，神經(jīng)病變還與低鈣血癥有關(guān)，國外對原發(fā)性膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化的研究發(fā)現(xiàn)，此類肝病可引起低血鈣、高血磷、肝臟活化維生素D3功能障礙，導(dǎo)致肝性骨營養(yǎng)不良[9]。乙肝病毒感染所致的慢性活動性肝炎、肝硬化患者，由于存在不同程度的胃腸道吸收功能的減退和肝對維生素D的代謝障礙等多種因素，也可引起上述變化。

筆者用血液透析機(jī)的在線尿素檢測尿素清除指數(shù)（KT/V）發(fā)現(xiàn)HD治療時即使KT/V＞1.2，即透析充分情況下，患者仍存在明顯神經(jīng)病變癥狀，SSR檢測值明顯異常，故神經(jīng)病變與透析充分相關(guān)性不大，而與清除物質(zhì)的種類有關(guān)。中、大分子物質(zhì)通過擴(kuò)散方式清除較差，而用樹脂吸附清除效果較好。與尿毒癥親水性毒素相比，大多數(shù)肝毒素為疏水性和蛋白結(jié)合毒素，通常不能被普通血液透析治療清除[10]。所以，在HP治療后iPTH下降及SSR指標(biāo)好轉(zhuǎn)，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義，故HP治療自主神經(jīng)病變及清除iPTH是有效的。

現(xiàn)研究肝纖維化和肝硬化的可逆性的分子理論，自主神經(jīng)功能與肝纖維化有一定關(guān)系，交感神經(jīng)系統(tǒng)在肝纖維化的發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮著重要作用[11]。清除肝毒素是否能減輕纖維化或肝硬化，還需進(jìn)一步證實(shí)。

[1]Brouns R,De Deyn PP.Neurological complicationsin renal failure[J].Clinical Neurology and Neurosurgery,2004,107:1-16.

[2]薛啟莫.代謝、營養(yǎng)和中毒性周圍神經(jīng)病[J].中國臨床神經(jīng)科學(xué),2009,17(1):59-71.

[3]蔡瑜,沈錫中,王吉.肝硬化與周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病[J].肝臟,2001,3(6):60.

[4]Krishnan AV.Uremicneuropathy:clinicalfeaturesandnewpathophysiological insights[J].Muscle Nerve,2007,35(3):273-290.

[5]Hamid Nasril,Azar BaradaranZ,Amir Said Alizadeh Naderi.Closeassociation between parathyroid hormone and left ventricular function and structure in end-stage renal failure patients under maintenance hemodialysis[J].Acta Medica Austliaca,2004,31(3):67-72.

[6]Gwidon Polak,Strozecki,Grzegorz Grzesk,et al.Effect of parathormone on heart rate variability in hemodialysis patients [J].Autonomic Neuroscience:Basic and Clinical,2004,115:94-98.

[7]周立春,陳元岡.皮膚交感反應(yīng)檢測法的臨床應(yīng)用[J].國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊,2000,22(5):264-267.

[8]THOMASR,RILEYⅢ,M D,et al.Preventive Strategies in Chronic Liver Disease:Part I.Alcohol,Vaccines,Toxic Medications and Supplements,Diet and Exercise[J].Am Fam Physician,2001,64(9):1555-1561.

[9]陳自平,劉倩,王文奇,等.乙型肝炎后肝硬化患者血清調(diào)鈣激素變化對骨代謝的影響[J].中華肝臟病雜志,2001,12(6):374.

[10]Vienken J.How can liver toxins be removed?Filtration and adsorption with the Prometheus system[J].Ther Apher Dial,2006,10(2):125-131.

[11]田曉鵬,張曉嵐.交感神經(jīng)系統(tǒng)在肝纖維化發(fā)生發(fā)展中的作用[J].國際消化病雜志,2008,8(28):323-325.